二胎时代三部曲（一） ——你的卵巢“老”了么？ (原创)

2015-11-04 20:54 发布

二胎时代三部曲（一）

——你的卵巢“老”了么？ 广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科徐丽清

近日“喜大普奔”的事情莫过于十四届五中全会推出了全面放开 “ 二胎 ” 政策，至此“二胎时代”终于来临。作为生殖专科医生，每天面对着一群“一胎”都成困难的患者，我们暂且不关心二胎所带来的“人口红利”等诸多好处，更需要关注这潜在的高龄生育大军。如何为这些患者进行准确的生育力评估？如何根据生育力评估结果为他们进行生育指导？如何引导他们适时进行辅助生殖技术助孕？这些是我们的责任，更是期待二胎的夫妇们共同期待解决的问题。

10 月 29 日政策刚出，近几日就已有好几位十余年前曾成功助孕的患者来找回他们“年轻的胚胎”，所幸由于我们当年的谨慎对待， 10 多年前的胚胎都一直留存。 40 多岁的她们已经算是“幸运儿”了，因为二胎的“种子”已年轻 10 余年。此外，近日多对 40 岁以上的夫妇来院求诊，已暗示即将到来的一大群的高龄患者。高龄患者绝大多数已出现卵巢功能减退，“卵巢”老了，卵子老化，出现妊娠机会下降、流产率增高、异常胎儿比例升高、产科并发症增高 … 可惜的是，某些年轻的女性，同样承受着“卵巢老了”的痛楚。他们虽然有 20 多岁的生理年龄，但卵巢年龄已经到了 40 多岁。目前众多研究已表明，年龄是影响生育能力的非常重要而且是不可逆的因素。因此，从生殖专科医生的角度，我们建议所有育龄期女性，特别是那些想先打拼事业的职场女性，均需要有保健意识，应提前评估自己的卵巢“年龄”，评估自己的“生育力”，然后根据医生的建议，有的放矢地安排自己的生育计划，这样才能尽量避免走到追悔莫及的阶段。对于现已被“不孕症”困扰的女性，则更应尽早到正规医院进行不孕的全面评估。

你的卵巢“老”了么？如何评估卵巢“年龄”？

卵巢是产生卵子的生殖内分泌器官，是“卵子”的仓库。如果“库存”少了或“仓库”小了，都可能预示者卵巢储备功能的减退。 年龄是重中之重的因素， 随着年龄的增长，女性的生育能力是逐渐下降的，特别是 35 岁以后，生育力减退的速度明显加快，到了 40 岁以后就直线下降了（见图 1 ）。

图 1. 年龄与卵巢内卵泡数及卵子质量

★ 妇科超声

阴道超声是首选 。由于腹部超声需要在憋尿的情况下进行，对卵巢内的小卵泡分辨率有限，不推荐使用。对于无性生活的患者（如青春期的多囊卵巢）可选择肛门超声。月经周期的任何时期均可进行，但能准确反应卵巢“库存”的是在月经来潮的第 3 天左右进行检查。在 B 超下，可以看到卵巢里很多的小卵泡，这些小卵泡就是卵子住的小小房子，这些小卵泡医学上被称做“窦卵泡”，窦卵泡的多少能很好的预示“库存”的量。但由于超声有一定的主观性及经验性，不同医生做的超声结果存在差异是很可能的，有时候甚至差异较大。不过，医学上还有更客观的检测手段。

★ 基础性激素检测

和女性的“大姨妈”一样，性激素也是周期性变化，不同时间检测性激素意义不同。而评估卵巢“年龄”则需要在月经第 2-5 天来检测基础性激素，就是通常我们常说的性激素五项或六项。但对于月经稀发或已经闭经 3-6 个月患者， B 超提示卵泡小于 25px ，可直接检测。顾名思义，它是含有 5 种或 6 种激素的，分别为卵泡刺激素（ FSH ）、黄体生成素（ LH ）、雌激素（ E2 ）、孕激素（ P ）、雄激素（ T ）、泌乳素（ PRL ）。能反应卵巢年龄的是前面三项，而其他几项是反映女性体内的其他内分泌状况，所以对于不孕或者备孕女性，通常一起检测。当 FSH>40IU/L ，提示卵巢功能已衰竭，“仓库”已基本上变成一个没有容纳的空间的实体小房子，几乎没有库存量；当 FSH>10IU/L 或 FSH/LH>2-3.6 ，往往提示卵巢储备功能减退；或者这两项正常，而 E2> 80pg/ml ，则提示卵巢已开始进入早期衰退阶段。出现这几种情况，女性朋友们应该高度重视起来，应联合其他几项检测指标共同评估卵巢功能。若已确诊卵巢储备功能减退，建议尽早怀孕，不孕者应积极进行相关干预，必要时可进行辅助生育治疗。对于高龄及卵巢储备功能减退的女性可以直接进行“ 试管婴儿 ”助孕治疗。当 LH/FSH>2-3 时，可能是多囊卵巢，虽然这种情况往往提示卵巢内“库存量”大，但却有另一方面的困扰。会出现月经稀发，经常无正常排卵，进而导致不孕。因此这类女性，也应该到生殖中心就诊，全面评估内分泌状态，进行生育指导。“ 多囊卵巢 ”的患者 ( 可能合并其他因素 ) 最终需要“ 试管婴儿 ”助孕的患者约占 8-10% 。

★ 抗苗勒氏管激素（ AMH ）

抗苗勒氏管激素的发现，有如人类发现了新大陆一般，让生殖界乃至妇产科界的医生都兴奋不已，因为这个激素能更灵敏及更准确地反应卵巢的储备功能。近年来，国内许多中心也有陆续开展该项激素的检查。 AMH 可以在 FSH 、 E2 及 B 超检查尚未发生变化时反应开始衰退的卵巢功能。其检测时机比较方便，在月经周期的任何时候都可以检测。 AMH 具有年龄阶段性， 18-29 岁， AMH 参考值为 2.0-2.5ng/ml ； 29-37 岁约为 2.0ng/ml 左右， >37 岁会更低，绝经后将检测不到 AMH 。目前，国内外研究表明， AMH<(0.5-1.1)ng/ml, 往往预示卵巢功能减退；而 AMH>11.8ng/ml, 则可能与多囊卵巢有关。

总之，其实医生多采用多项指标综合判断卵巢年龄，结合生理年龄、临床症状及 B 超及基础性激素及 AMH （必要时）一起评估。需要注意的是如果既往月经周期规律，而现在周期缩短、月经量减少的趋势；或者月经稀发甚至闭经，均需及时到医院就诊，了解下卵巢功能。

二胎时代来临，若卵巢老了，还能赶上这班车么？ “ 试管婴儿 ” 助孕是最最直接并行之有效的方法！通常情况，生理年龄与与卵巢年龄是一致的。生理年龄是影响“试管”成功率的重要因素，随着年龄的增高，“试管”成功率逐渐下降。但已有很多研究表明，对于相似的“卵巢年龄”，生理年龄更年轻的女性的胚胎质量更高，获得成功妊娠的机会更高。因此，当卵巢老了，生理年龄越年轻机会越大。时不我待，该行动起来啦！

附： 2015 年广东省妇幼保健院生殖中心的 “ 试管婴儿 ” 助孕新鲜周期移植的成功率，以供大家参考。如下图（ 1，2，3 ）：