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检查单解读在女性生殖领域内,促排卵治疗的目的是治疗妇科内分泌疾病和促进生育,其指征(适应证) 应严格掌握。
1 闭 经
闭经是一个很常见的症状,需要作促排卵治疗。首先应诊断闭经的原因并给以治疗,然后在治疗闭经的基础上促排卵,或促排卵本身就对闭经进行治疗。
1. 1 下丘脑性闭经 对下丘脑性闭经的治疗就是使其恢复排卵的过程。 上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科冒小燕
引起下丘脑性闭经的原因有器质性和功能性两种,患者中以功能性多见。器质性疾病的患者常见器质性原因有:Kallmann 综合征(下丘脑神经核先天发育不良,表现有性腺发育不良、嗅觉缺如) 、Laurence-MoonBiedl 综合征(染色体畸变所致,表现为卵巢不发育、智力低下、 肥胖 等,还可伴有肢体畸形) 、Frohlich 综合征(颅咽管肿瘤压迫所致,表现为视力障碍合并垂体功能低下,有时伴有偏盲、头痛等颅内肿瘤压迫症状) 等,常伴有全身性和(或) 染色体异常,这些患者恢复排卵的可能性小,妊娠可能性更少,并不都有促排卵的条件。因此促排卵治疗主要用于功能性下丘脑性闭经的患者。
功能性下丘脑性闭经现在日益增多,常见于年轻女性,原因有精神神经因素、消耗性疾病或精神性厌食症引起的严重营养不良、闭经溢乳综合征、剧烈运动(如年轻专业舞蹈员、运动员) 和药物性(如不恰当地服用减肥药、长期服用吩噻嗪类) 等。治疗目的有两种:
①恢复月经, ②要求生育而促排卵。本文主要讨论后者。对要求生育,需要促排卵治疗的患者:以模拟正常月经周期中卵泡期促性腺激素释放激素(gonadotropinreleasing hormone , GnRH) 的脉冲分泌方式,以每90 分钟1 次的频率给予GnRH 皮下或肌内注射,是治疗下丘脑所致低促性腺激素性腺功能低下的首选治疗方式。原发性功能性的患者治疗效果最显著,可达到83 %～92 %的排卵率和20 %的妊娠率,6 周期治疗的累积妊娠率可达96 % ,多胎妊娠率为4 %～5 % ,流产率与自然妊娠类似。促性腺激(gonadotropin , Gn) 是另一类治疗下丘脑性闭经更有效的药物,与GnRH 相比较,Gn 的促排卵效果更为直接、有效,可以用人绝经期促性腺激素(human menopausal hormone , HMG) ,每支含有75U 促卵泡素(follicular stimulating hormone , FSH)和75U 促黄体生成(luteining hormone , LH) 。HMG治疗6 个治疗周期的累积妊娠率可高达89 % ,多胎妊娠率相对较高,有文献报道可高达30 % ,重度卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulation syndrome , OHSS) 的发生率约为4 % ,流产率高于自然妊娠和使用GnRH 治疗后,为10 %～28 % ,给予黄体支持能明显降低流产率。
1. 2 垂体性闭经 垂体性闭经最常见的有三种原因:垂体损伤(如Sheehan 综合征、垂体手术、放射引起的损伤) 、垂体肿瘤(腺垂体肿瘤) 和空蝶鞍综合征。促排卵仅限于垂体损伤的患者,如Sheehan 综合征和垂体手术后。使用Gn 促排卵应是其首选的促排卵药物。可以单独使用FSH ,也可以使用HMG进行促排卵。药物使用方法和效果与下丘脑性闭经的患者类似。
1. 3 卵巢性闭经 卵巢早衰(premature ovarian failure ,POF) 是指40 岁以前卵泡已经耗竭。
2 卵巢功能紊乱
由于卵巢功能紊乱、内分泌失调所致的排卵障碍占25 %～30 %。因此,应用促排卵药物促进卵泡发育、诱发排卵是治疗卵巢功能紊乱、内分泌失调的重要方法,但不是所有患者都需促排卵,必须根据不同情况而定。
2. 1 无排卵性功能失调性子宫出血 在止血和调整月经周期治疗之后,应用促排卵的方法使之建立排卵周期,这样无排卵性功能性失调性子宫出血才算治愈。青春期和绝经过渡期的患者是否需促排卵方案要根据具体情况而定。这类患者多无生育要求,可用周期后半期孕激素治疗3～6 个月后,恢复正常周期;或用口服避孕药(oral contraceptive OC) 。OC 可将周期调整,部分患者在停避孕药后,由于下丘脑2垂体2卵巢轴从避孕药的抑制下解脱出来,卵巢功能反跳而恢复排但需排除使用OC 的禁忌证,并告知注意项。生育期有生育要求者,首选氯米芬(clomiphene citrate CC) 。如要达到怀孕目的,仍需排除男女双方其他生殖器官和功能的障碍。
2. 2 黄体功能不足 黄体功能不足(luteal phase defect ,LPD) 表现为黄体期缩短,其原因是由于卵泡质量不好。生育期有生育要求的妇女,常因不孕来求治。在排除夫妇双方其他不孕的原因后,诱发排卵是治疗的首选。用氯米芬可促进卵泡发育,提高卵泡质量,排卵后黄体功能得到改善。
3 多囊卵巢综合征
据世界卫生组织的研究资料显示,世界上约有10 %～15 %的夫妇不育。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome , PCOS) 的发病率约占育龄妇女的5 %～10 %; 在无排卵性不孕患者中有30 %～ 60 %是PCOS。PCOS 患者是特殊人群,除无排卵外,常存在
糖、脂代谢紊乱,胰岛素抵抗,高雄激素血症和 肥胖 等。PCOS 无论是否有生育要求,最基本的治疗是调整生活方式, 肥胖 者可参加运动,调节营养减肥。如果将体重减轻原来的5 %或更多,就能改变月经,有利于排卵;体重减轻达到正常范围,则可阻止PCOS 向远期的代谢综合征发展,如出现 糖尿病 、高血压和心血管疾病等不良后果。PCOS 是否要促排卵治疗需视以下情况而定。
3. 1 青春期或生育期无生育要求者
3. 1. 1 治疗的目的是使之转变成为有排卵的正常月经周期,避免雌激素对子宫内膜单纯刺激的不良后果,预防子宫内膜癌,改善高雄激素所致的多毛、痤疮等。这类患者首选OC。用OC 前要排除禁忌证,青春期女孩用药前应对本人及家长作好知情同意选择。
3. 1. 2 对于没有高雄激素的临床表现,无胰岛素抵抗的患者可采用周期后半期单纯孕激素治疗,如醋酸甲羟孕酮等。
3. 2 有生育要求者 PCOS 伴不孕患者要求促排卵治疗非常迫切,但治疗前应首先除外男女双方引起不孕的的其他原因,如精子质量不好和男方有生育功能障碍,女方可能引起不孕的疾病(常见的有输卵管阻塞、子宫内膜异位症、 子宫肌瘤 、卵巢肿瘤等) 。否则,促排卵治疗会有盲目性,或者很难奏效。在完成有关不孕症方面检查的基础上,再作促排卵治疗,以求排卵后能达到受孕的目的。促排卵治疗一线用药:氯米芬;二线用药:在CC 有抵抗时,用HMG、高纯度FSH(HP2FSH) 。治疗欺间要连续阴道B 超检查、性激素检测。要在能够处理OHSS 和多胎妊娠减胎技术的医院进行。近年来发现PCOS 与女性的内分泌代谢紊乱有关,特别是 肥胖 患者中发生胰岛素抵抗、糖耐量异常的比例较高,胰岛素增敏剂,如二甲双胍也常与其他促排卵方法合用或单用。
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