中医药“四期三法”辅治体外受精-胚胎移植的辨治思路 (原创)

     自20世纪70年代人类辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)的兴起，以体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo，IVF-ET)为代表的辅助生殖技术已成为国内外生殖医学的重要组成部分，它的出现为人类生殖开创了新纪元。但即使发展到今天，IVF-ET的总体妊娠率也始终徘徊在40%-65%，胚胎质量和子宫内膜容受性是两大关键原因所在, 也是生殖医学界面临的瓶颈问题[1]。近年来中医药逐渐运用于1VF-ET，为辅助生殖技术领域开拓了新的思路。笔者在临床中接诊了数万例IVF-ET相关病例，从了解IVF-ET主要步骤、方案，关注患者在施术中的情感煎熬过程，并探索、寻求中医辅治的切入思路、环节，逐渐完善、总结，继而形成了中医辅治的理念和相对稳定的治疗思路与方案，即“四期三法”方案。四期为降调期、促排期、移植期、妊娠期；三法为中药口服法、食疗煲汤法、耳穴贴敷法。四期分期，步步严谨，三法合用，相得益彰。现介绍如下: 郑州大学第一附属医院生殖医学中心王肖

降调期：相火宜静，君火宜安，抚卵静养

       降调即运用促性腺激素释放激素（gonadotropic hormone releasing hormone analogue，GnRH-a）让卵巢处于“休眠”状况。中医辅治宜静养静候。静养宜润，静候宜固，忌用壮阳宣散、滋腻碍阳之品惊扰卵巢。降调期定位肝、脾、心。盖肝虽属木，而木中实寄雷龙之火，所谓“相火”是也。相火宜静不宜动，况木中之火又易动而难静。 不孕 患者往往兼见肝气郁结，肝郁日久化火，则火益动，火动不可遏止，则火势飞扬，惊扰卵巢静候静养。治法宜乎其肝中之火，利其腰脐之气。木本克土，肝火旺则乘土而见“木旺乘土”之证，《金匮要略·藏府经络先后病脉证》[2]曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。故治脾调中亦是调肝的要点。”心为君主之官，心火亦为君火。若心火炽盛，肾水和心火不能相济，就会产生心烦、失寐、腰膝酸软等心肾不交症候，干扰卵巢静养。临床上常予降调方：白芍、栀子、酸枣仁、党参、黄芪、白术、石斛、茯苓、薄荷、珍珠母、首乌藤、代代花、甘草等调肝健脾、清心养心、调和阴阳、抚卵静养。全方既安相火，又静心火，水火既济，卵巢自然静养静候，增强了降调节效果，且改善了降调节所致之潮热、盗汗、失寐、心烦、腰膝酸软等症状。药补不忘食补，食疗法即根据食性理论，以食物的阴阳属性、归经、四气、五味等结合辨证论治作为指导，寓医于食。既将食物赋以药用，又将药物作为食物，食助药威，药借食力，相辅相成，相得益彰。嘱患者降调第2、9日各服1个降调煲（由精乌枣、太子参、山茱萸、百合花、代代花等组成），加强静卵安泡、养心安神的作用；也可以根据饮食习惯选用以下药膳：太子参、精乌枣、山茱萸、山药、莲肉、大豆、百合花、鳖甲适量煲汤；黄精、石斛、黑豆、大枣、山药、百合花、龟板适量煲汤等。耳与脏腑经络有着密切的关系，刺激相应耳穴，对肾-天癸-冲任-胞宫轴有一定的调治作用，配合针灸取内分泌、神门、心、肝等耳穴进行轻柔按穴加强静养卵巢的作用。

  促排期：火土互生，肝木条达，助泡暖巢

始基卵泡为先天之精，在母体胚胎时期形成。始基卵泡进一步发育成窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡，除需先天肾精蒸腾气化启动发育，还需要后天脾胃运化水谷精微物质培育补充。肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，为先天之本，天非此火不能生物，人非此火不能有生。脾在五行属土，土生养万物，为万物之母，是后天之本。脾、肾二脏同为至阴，同气相求，火土互生，相互滋养，脾阳得肾阳温煦而鼓动运化，肾精赖脾运化之水谷而充盛。肾精与脾精两精相融为一体，是生殖机能及营养物质的源泉。促排过程中宜脾肾并补，助卵增泡，改善卵巢血供，以提供卵泡生长发育所需之精微物质及募集更多的卵泡，促卵泡顺势而出。

肝在五行属木，具木气条达冲和之性，女子以肝为先天，以平种子。《傅青主女科》[3]云：“肝为肾子而亦心母也，补肝则肝气上引心而下入肾，下引肾而上入心。”故肝具协调心肾相交的作用。肝木居十二经脉之末，为五脏之首，一方面，冲任督脉通过肝经与胞宫紧密联系；另一方面，肝体阴而用阳，以血为本,以气为用，而气血正是孕育的物质基础。临床常运用舒肝养肝法协调冲任督带脉与各脏腑间的生理病理关系，使气血充盛而经脉畅达，胞宫之门自开而易于摄精容物。

临床上常选用熟地黄、生地黄、石斛、覆盆子、沙参、桑葚、菟丝子补先天肾精促天癸盛，以助启动发育更多卵泡，濡养胞宫和精卵以助孕。卵泡发育亦需后天脾胃运化水谷精微使卵泡液短时间内明显增多，从而使卵泡形态圆润饱满，故予党参、白术、黄芪等甘温调中之品补中益气，在辅助生殖技术过程中时时顾护中气，乃“脾为百骸之母”及益命火、补肾水当建中之变法。在用药配伍上常以黄精、山药、莲子等脾肾并补、中和平调之品，补命火而不伤中阳。卵巢与卵泡以肝经脉络相缠，宜用橘叶、三七花、人参花、月季花等轻飘宣散之品，既可宣散肝经脉络，又可微微活血，唤醒沉睡卵巢之泡，而无伤卵动血之嫌。且花类药物虽不如根茎气味之厚，但多本性未改，芬芳宣散，轻飘柔和，为似花如花千金之体而备。全方既温养先天肾精，又培补后天气血，并佐以调和肝血、交通心肾之品，使肾精旺、气血足、心肾交、胞宫充盈而易于容胞胎。食疗予以促排第2日口服1个促排煲（由冬虫夏草、黄精、巴戟天、三七花、枸杞子、黄芪、石斛、莲肉等组成），加强火土互生、交通心肾、调达肝木，助泡暖巢的作用。根据个人习惯选择服用药膳：莲肉、龙眼、石斛、山药、鸽肉、人参花、月季花适量煲汤；莲肉、石斛、大枣、虾皮、龙眼、鹌鹑、三七花适量煲汤等；针灸取内生殖器、肾、脾、盆腔、心等耳穴轻柔贴压，加强益肾健脾，暖巢增液之功效。

  移植期：土载万物，水火既济，心明下安

脾五行属土，具承载、受纳、生化之性，类似土载万物，为万物扎根之基。胞宫具有纳胎、摄胎、养胎之功，胚胎着床犹万物始萌于土。如《胎产指南》[4]曰：“凡孕妇脾胃旺而血气充，则胎安而正。”，傅青主亦指出“脾健则血旺而荫胎”，且脾气主升，中气升提有力，则能载胎而不致 堕胎 。肾五行属水，肾水足则胎安，肾水亏则胎动。肾主固胎，肾气盛则胞脉有力举固胞胎，无下坠之忧。《邯郸遗稿·卷三》曰：“胎茎系于脾，犹钟之系于梁也，栋柱不固，栋梁必挠，所以安胎必须固肾，使肾中和暖，始脾有生气。”说明脾肾在安胎中的重要作用，血充则子宫易于容物，精满则子宫易于摄精。心五行属火，犹空中红日，普照大地，为阳中之太阳，万物赖其生长，为君主之官。心血、心阳通过胞脉下注胞宫，滋养温煦胎元。傅青主认为，胞宫是心肾互为交合的场所，胞宫与心肾密不可分。心肾君相二火相互资生，温肾而即温心，补心而即补肾，心肾气旺，则火自生。根据IVF-ET的特点，通过健脾滋肾，交通心肾，聚精助膜，益气摄胎，加速子宫内膜长养，提高胚胎质量，进而提高胚胎种植率。临床上常以养胎汤健脾补肾、交通心肾。方中以白术、黄芪、党参摄胎载胎、健脾益气为君药，类似土载万物；莲子、山药、莲须、山茱萸、续断、桑寄生、黄精固肾安胎，肾水足而胎安，且莲须、莲子、黄精、山药均有脾肾双补、交通心肾之效；苎麻根因其根深入土，善吸大地精华，取象类比，寓意胞胎源源不断得胞宫精微物质所养，胎自安无忧。以两山（山茱萸、山药）压一根（苎麻根），胞胎自然稳如磐石[5]。诸药合用，共奏健脾助膜、交通心肾、固肾安胎之功。食疗予以移植第2、8日各口服1个着床煲（由山药、莲肉、党参、黄芪、大枣、苏梗等组成）。也可根据个人习惯，交替选服药膳：胡萝卜、山茱萸、山药、莲肉、大枣适量煲汤；苏梗、鲜菇、苎麻根、莲肉、黑豆、瘦肉等适量煲汤，加强健脾固肾安胎之功。

  妊娠期：水润万物，固胎纳胎，温系胞胎

IVF-ET过程中垂体降调节导致肾虚，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）加剧天癸大量泌至，耗损肾之阴阳。肾五行属水，水润万物，为元阴元阳所处。肾主藏精，胞脉系于肾，胞脉输送肾精滋养胞胎，取象类比，犹如茎根输送大地之精微物质濡养种子生根发芽。故肾精旺盛与否直接关系着胞胎之存亡，如《傅青主女科》[3]指出“夫胎也者，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安。”但肾精需赖肾阳蒸腾气化方可完成对胎元的滋养，正如地水需地热的作用才利万物生长。土地干冷，则了无生机。如《女科要旨》[6]言“肾中和暖，则胎有生气。”临床补肾喜用桑寄生、菟丝子、山茱萸、山药等药。桑寄生，其无根寄生于桑树上吸取营养，其气平和，不寒不热，能补肾固胎，益精血安胎。菟丝子阴阳双补，微温不燥，固冲任安胎，张锡纯曰：“愚于千百味中药中，得一最善治 流产 之药，乃菟丝子是也”。二药合用能加强补肾固胎之功，肾旺自能萌胎。山茱萸酸、涩，补益肝肾，涩精固脱；山药补脾胃、益肾肺，厚其土以镇藏，《药性论》[7]言“能令胎牢固，主怀妊漏血不止”；两药均为补涩兼施之品，既可补肾健脾以养胎，又取其固涩以防出血之功。以上四药实乃补肾健脾安胎首选之药。肾气充盛，则胞有所系、胎有所养。妊娠后，胎元亦赖母之气血滋养，巢元方曰“气血不足者，固不能养胎，所以数堕也”，因此安胎要在补肾的基础上加入党参、黄芪、大枣等益气养血之品。食疗予以妊娠早期每周口服1个安胎煲（由黄精、黑豆、苎麻根、莲子、山药、全紫苏、大枣等组成），加强固肾健脾安胎之功。

本文仅是介绍中医药“四期三法”方案辅治ART的辨治思路，“四期三法”具有整体调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的作用，为解决IVF-ET妊娠率低等问题提供了新的思路及方法，值得临床推广运用及进一步研究。期待未来有更多科学的数据，证实传统中医药在ART中的应用价值，为临床安全应用中医药辅治ART提供依据。

参考文献：

[1]   Tobler KJ, Zhao Y, Weissman A, Majumdar A, Leong M, Shoham Z. Worldwide survey of IVF practices: trigger, retrieval and embryo transfer techniques. Arch Gynecol Obstet. 2014. 290(3): 561-8.

[2]  张仲景 撰,黄仰模,田黎 点校.金贵要略.北京:中医古籍出版社，2013：25-27．

[3]  清·傅山 著,阳兵 整理.中医临床必读丛书·傅青主女科．北京:人民卫生出版社，2006:34-46．

[4]  单南山　原著,张晋峰　等校补.胎产指南.北京:人民军医出版社,2012:56-58．

[5]  曾倩,姜锋,彭卫东.由“天人相应”论妊娠中五脏的作用.中国中医药信息杂志,2007,14(1)：88-89.

[6]  陈修园　原著,林慧光　校补.女科要旨.北京:中国中医药出版社,2007:15-17．

[7]  甄权　原著,尚志钧　校补.药性论.合肥:安徽科学技术出版社,2006:122-124．