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检查单解读【 摘要 】 目的 了解输卵管积水对体外授精结局的影响及最佳治疗方案。 方法 对我院2001年9月至2002年12月接受体外授精—胚胎移植的所有采用长方案的输卵管性不孕的患者的136例临床资料进行回顾性分析，其中49例伴有输卵管积水，接受了52个周期治疗，均采用抗菌素和/或积水抽吸术和/或宫腔积液抽吸治疗，为观察组；87例不伴有输卵管积水，接受了92个周期治疗，为对照组。比较两组患者对促排卵的反应、胚胎种植率、临床妊娠率 、早期流产率及 宫外孕 的发生率。 结果 观察组所用的FSH总支数、获卵数、受精数、种植率、妊娠率、早期流产率分别为46.54、19.42、12.83、16.1%、41.2%、14.3%，对照组所用的FSH总支数、获卵数、受精数、种植率、妊娠率、早期流产率分别为46.01、18.31、11.41、17.5%、40.7%、10.8%，结果相似；观察组宫外孕发生率为14.3%，对照组为8.1%，观察组有升高的趋势，但无统计学意义。 结论 综合治疗输卵管积水对体外授精结局无不良影响。 上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科艾爱
【 关键词 】综合治疗 输卵管积水 体外授精结局
The effect of hydrosalpinx with combined treatment in IVF
【 Abstract 】 Objective To determine the effect of the presence of the hydrosalpinx with combined treatment on the outcome with IVF-ET. Methods 136 patients witjh tubal disease were divided into two groups, in study group,49 patients with hydrosalpinx recepted 52 stimulation cycles, they were treated with antibiotics and/or drainage of hydrosalpinges and/or uterine fluid aspiration; in control group,87 patients with no hydrosalpinx recepted 92 stimulation cycles. Ample of FSH used, the number of ovum and fertilized ovum, implantation rate, clinical pregnancy rate and clinical abortion rate of the two groups were compared. Result Ample of FSH used, the number of ovum and fertility ovum, implantation rate, clinical pregnancy rate and clinical abortion rate in study group were 46.54、19.42、12.83、16.1%、41.2%、14.3%, in control group were 46.01、18.31、11.41、17.5%、40.7%、10.8%,there were no significant difference. in study group,ectopic rate were 14.3%，in control group were 8.1%,had a rise tendcy,but no statistical discrepancy. Conclusion the hydrosalpinx with combined treatment did not affect the outcome of IVF.
【 Key words 】 combined treatment hydrosalpinx the outcome of IVF
近年来，输卵管积水损害体外授精的结局已得到大多数医学专家的认同，为了探讨对输卵管积水的最佳治疗方案，以免患者受到不必要的过分治疗，我们进行了这项回顾性的分析。
材料与方法
一、研究对象
我们回顾性地分析了自2001年9月1日至2002年12月1日在我中心行体外授精的所有患者,其中有136例患者因输卵管因素而行体外授精的长方案周期144个, 49例52周期伴有输卵管积水,为观察组，年龄自22~46岁，平均年龄30.17岁，不孕年限1 ~18年，平均年限4.94年；原发不孕21例，继发不孕28例；疗程1~ 4次，平均疗程1.26次，ICSI 2周期，取消1周期；87例92周期无输卵管积水为对照组，年龄自23 ~42 岁，平均年龄31.03 岁，不孕年限1 ~18 年，平均年限4.52年，原发不孕38例，继发不孕49例；IVF疗程1~ 5次，平均疗程1.22 次，ICSI 4周期，取消1周期。两组的年龄、不孕年限、原发及继发不孕、疗程、取消周期无显著差异（见表1）。
二、输卵管积水的诊断
采用阴道超声和/或子宫输卵管碘油造影术。
三、体外授精的程序
采用本中心的常规长方案。即于前次月经的第21天（黄体中期）或本次月经第1~2天开始使用GNRHa(达菲林1.85mg, st，或达比佳0.05mg肌注，qd至HCG使用前1日，同时加用强力霉素100mg, po, bid或抗妇炎4粒, po, tid*14天或阿奇霉素1#, po,qd*3天，阿斯匹林50mg,po,bid和地塞米松0.75
表1.两组患者的一般特性
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| 无输卵管积水组 | 有输卵管 积水组 | P值 |
| 总周期数 | 92 | 52 |
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| ET例数 | 91 | 51 |
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| 取消周期 | 1 | 1 | 0.686 |
| ICSI数 | 4 | 2 | 0.884 |
| IVF次数 | 1.29 | 1.26 | 0.842 |
| 不孕年限 | 4.53 | 4.94 | 0.418 |
| 年龄 | 30.99 | 30.17 | 0.253 |
| 原发/继发 | 38/49 | 21/28 | 0.773 |
mg,po,qd至ET后14天停药。14天降调后开始肌肉注射果那芬和/或HMG2~6支，以阴道超声监测卵泡发育，调节FSH剂量，至大多数卵泡成熟时肌肉注射HCG5000~10000u,36小时后行阴超下取卵术，如有阴超可见的输卵管积水，则穿刺完所有卵泡后行积水抽吸术。如精液正常，则行IVF-ET术，如精液中〈100万条活精子，则行ICSI术。取卵后48~120小时移植术，术前常规B超扫描宫腔。移植后予黄体酮50~100MG，肌注，qd，和/或HCG2000U，肌注，q3d*4次，14天测尿HCG。如阳性，则14天后阴超扫描，见胚芽和胎心，则诊断为临床妊娠（包括宫外孕）。
四、观察项目
比较两组患者促排卵的剂量、天数，取卵数，授精数，移植数，移植天数，内膜厚度，宫腔积液，临床妊娠率（妊娠数/每取卵周期），胚胎种植率（总孕囊数/总移植数，1侧宫外孕计1个孕囊），流产率以及宫外孕的发生率。
五、统计学方法
采用SPSS11.0软件中的T－检验比较促排卵效果，卡－方检验比较妊娠率，种植率，流产率以及宫外孕的发生率，P<0.05为差异有显著性。
结果
在我们的分析中因输卵管因素而行体外授精的患者有136个，共计144个周期，其中伴输卵管积水49个患者，取卵周期52个，ET周期51个，1例因宫腔积液合并膀胱积血而取消ET；无输卵管积水患者87个，取卵周期92个，ET周期91个，1例因受精失败而取消ET。两组患者促排卵的剂量、天数，取卵数，授精数，移植数，移植天数，内膜厚度的比较均无显著差异，见表2。
表2.两组患者促排卵的反应
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| 无输卵管积水组 | 有输卵管积水组 | P值 |
| FSH支数 | 46.01 | 46.54 | 0.848 |
| 刺激天数 | 10.13 | 10.25 | 0.679 |
| 取卵数 | 18.31 | 19.42 | 0.484 |
| 授精数 | 11.41 | 12.83 | 0.186 |
| 移植数 | 3.78 | 3.69 | 0.741 |
| 移植天数 | 2.36 | 2.48 | 0.312 |
| 内膜厚度 | 12.37 | 12.99 | 0.283 |
输卵管积水组的妊娠率为41.2%（21/51），种植率16.1%（31/192），流产率14.3%（3/21），宫外孕3例，发生率14.3%（3/21），其中宫内外同时妊娠2例，均为尿HCG阳性14天后阴超诊时发现，行患侧输卵管切除术后目前正在继续妊娠中；无输卵管积水组的妊娠率为40.7%（37/91），种植率17.5%（61/348），流产率10.8%（4/37），宫外孕3例，发生率8.1%（3/37），其中宫内外同时妊娠1例，尿HCG阳性14天后阴超检查时发现，行患侧输卵管切除术，后因重度妊高症，孕31W 剖宫产 ，早产儿死亡。两组患者妊娠率（妊娠数/每取卵周期），种植率（总孕囊数/总移植数，1侧宫外孕计1个孕囊），流产率以及宫外孕的发生率的比较均无显著差异，见表3。
表3.两组患者IVF的结局
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| 无输卵管积水 | 有输卵管积水 | P值 |
| 妊娠率 | 40.7(37/91) | 41.2(21/51) | 0.952 |
| 种植率 | 17.5(61/348) | 16.1(31/192) | 0.681 |
| 流产率 | 10.8(4/37) | 14.3（3/21） | 0.699 |
| 宫外孕 | 8.1(3/37) | 14.3（3/21） | 0.466 |
在输卵管积水组中有3例B超发现明显的宫腔积液。其中1例于取卵后第2天发现明显的宫腔积液，以ET管抽吸0.4ml清亮液，于取卵后第5天行胚胎移植，移入3个囊胚，术前B超未见宫腔积液，1月后宫内单胎妊娠，足月分娩；1例于取卵后第3天ET前发现宫腔积液，抽吸0.25ml清亮液后更换ET管，移入3个胚胎，未妊娠；1例因合并膀胱积血而取消ET。在无输卵管积水组中无宫腔积液的发生。
讨论
输卵管性不孕是国内IVF的主要指征，在我们中心占周期总数的70%。而输卵管积水在输卵管性不孕中占相当的比例，根据阴道超声可达10-13%，而通过HSG或腹腔镜检查则可达到30%（Amir Lass,1999），我们的比例为36%，比报道偏高。自1994年以来，世界各地发表了大量回顾性研究，报道了输卵管积水对IVF结果的影响。大多数研究显示在输卵管性不孕的IVF患者中输卵管积水组的种植率、妊娠率有明显的降低（Katz 等，1996），早期流产率升高。少数的研究显示输卵管积水不影响IVF结局（Ng 等1997）。越来越多的医生接受输卵管积水对IVF结局有损害性影响的观点，有些医生甚至提出在IVF前应先行矫正性手术。迄今，输卵管积水是否对IVF结局有损害性影响以及术前是否要行矫正性手术仍是一个有争议的问题。
输卵管积水如何对IVF结局发挥负面效应的作用机理尚不清楚，其主要集中在以下几个方面：1.对胚胎的毒性效果。输卵管积水的胚胎毒性作用在鼠胚胎已经得到证实，而在人胚胎尚未得出。Mukherjee等（1996）以鼠胚胎为模型证实了无论是10%或100%的输卵管积水对鼠胚胎均有明显的毒性效果；而Granot等（1998）利用颗粒细胞及三原核的人受精卵分别放入浓度为0%、50%、100%的输卵管积水中培养，证实经过48-72小时颗粒细胞产生甾体激素的能力增加，且所有的胚胎均发育至8-16细胞阶段，从而得出输卵管积水对人胚胎无毒性效果的结论。2.损害内膜的接受能力。目前已经认识到整合素αvβ3是种植窗时期内膜接受性的标志物，Meyer等（1997）证实输卵管积水的妇女其表达明显降低，而手术矫正后，70%的患者其表达增加。Cohen等（1999）在一项回顾性的研究中分析了121个供卵周期，其中13个周期受卵者伴输卵管积水，108个受卵者无输卵管积水，得出有输卵管积水的患者的种植率、妊娠率明显降低，而早期流产率、宫外孕发生率明显增加，从而推论输卵管积水的存在通过改变了宫内环境影响体外授精的结局。3.机械性的冲洗作用。输卵管积水持续性的存在，在月经后半期逆流入宫腔，从而起到“冲洗”的作用，妨碍胚胎的着床。在严重的病例会形成明显的宫腔积液，Chien等（2002）报道在体外授精期间观察到宫腔积液的患者的妊娠率有明显的下降。4.其它。如输卵管积水精子活率降低。Ng等（2000）观察了输卵管积水对精子活动率的影响，得出24小时后培育在50%-100%浓度的输卵管积水中的精子活动率明显下降，考虑可能因为输卵管积水中低渗透压、低乳酸盐浓度或蛋白含量所至。
众多文献报道输卵管的病变是宫外孕发生的风险因素（Strandell等,1999），输卵管积水是否增加宫外孕的发生率，目前尚无肯定报道。据文献报道，IVF中宫外孕的发生率在4-11%，我们中心总的发生率为7.5%，而输卵管性不孕其发生率为10.3%，与文献报道相符合。输卵管积水组宫外孕的发生率为14.3%，而无积水组的发生率为8.1%，有升高的趋势，但统计学无意义。
对于输卵管积水患者在进行体外授精前是否应进行矫正性的手术，目前尚存在争议。输卵管切除术是输卵管积水的根治性手术，但其增加了手术风险性，并可能损害卵巢的功能。Dechaud等（1998）在一项前瞻性的随机研究中观察了60例患者，其中30例行积水切除术，发现两组对促排卵的反应无差异，而积水切除组种植率及妊娠率升高，但无统计学意义。而Lass 等（1998）观察到输卵管切除术后同侧卵巢的卵泡数及获卵数均降低。其它如输卵管切开引流术、积水抽吸术的作用均存在争议。
抗菌素用于输卵管积水的治疗也日益被重视。Hurst 等（2001）在一项回顾性研究中比较了自取卵前1W给予强力霉素0.1g,bid*14天的输卵管积水患者与无抗菌素治疗的输卵管性不孕及其它原因的患者的种植率、妊娠率及活胎分娩率，证实强力霉素治疗后的输卵管积水对IVF结局无损害效果。
我们中心对因输卵管性不孕而行体外授精的所有患者均行综合治疗，取得了良好的疗效。1.在GNRHa应用的同时加用强力霉素等进行抗 感染 治疗。2.取卵时在吸取所有卵泡后进行输卵管积水的吸出术，可以排除多次手术引起的感染。3.ET前常规进行B超扫描，如发现宫腔积液则及时给予处理。4.加强早期随访。尿HCG阳性后14天，常规给予B超扫描，即使确诊宫内妊娠，仍仔细扫描盆腔，以确定有无宫外孕的存在。
结论：综合治疗后的输卵管积水对体外授精的结局无损害性的影响。在体外授精术前无须进行积水切除或切开手术，只有在宫外孕发生后再行输卵管切除术。
参考文献
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3. Bradley S.Hurst, Kathleen E.Tucker, Caleb A.Awoniyi：Hydrosalpinx treated with extended doxycycline does not compromise the success of in vitro fertilization. Fertility and sterility, 75(5),1017-1019.
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7. Granot,N.Dekel,I.Segal: Is hydrosalpinx fluid cytotoxic? Human Reproduction 13(6),1620-4.
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