复发性流产个案诊治（转载） (原创)

2015-12-27 13:35 发布

病史：23岁白人女性

主诉：因复发性流产和继发性不孕向生殖专家咨询。

既往史：病人1年内发生两次不明原因的流产。第一次发生在12周，第二次发生在13周。第二次流产后行刮宫术，无并发症发生。但是自此以后病人患上了不孕症。有低排卵和月经不规律病史并行促排卵治疗。因不明原因的盆腔痛行宫腔镜手术因而排除了子宫畸形和内膜炎的可能。否认有头痛、视力改变和溢乳症。

家族史：无复发性流产家族史和凝血障碍、免疫性疾病家族史。

体格检查：(-)，经阴超声和子宫输卵管造影正常。

主要实验室检查见表1。

问题：

1.复发性流产的定义是什么？

2.复发性流产的危险因素有哪些？

3.该病人复发性流产和继发不孕的可能原因是什么？

4.与复发性流产相关的其他血栓性改变是什么？

5.由血栓性疾病导致的复发性流产的治疗方案是什么？

6.该病人的预后如何？

可能的答案：

1.通常，复发性流产指连续3次或3次以上流产。现在普遍认为连续2次流产就可以定义为复发性流产。

2.复发性流产的母儿危险因素包括：母儿染色体异常、子宫畸形、内分泌紊乱、免疫性疾病和血栓性疾病。

3.该病人复发性流产和继发性不孕的原因可能是多方面的：实验室检测发现该病人为V因子Leiden突变。V因子Leiden突变多为常染色体遗传，V因子第506位的谷氨酸由精氨酸替代。突变了的V因子可抵抗活化蛋白C诱导的失活，使凝血酶原存在时间延长进而致病人血栓形成风险增加。既往假设认为这种缺陷可致胎盘产生微血栓而使胎盘多部位梗死。这些梗死可导致一系列问题：胎盘早剥、宫内生长受限和复发性流产。同时，该病人还有TSH和泌乳素升高。而且甲减、早产、先天畸形和神经功能障碍也与复发性流产相关。

4.妊娠本身就是一种高凝状体伴随促凝因子的增多和天然抗凝物质的降低。与复发性流产相关的血栓性突变除V因子Leiden突变外还包括凝血酶原G20210A基因的突变和亚甲基四氢叶酸还原酶突变。凝血酶原基因突变增加了凝血酶原的活性和易栓因素的风险，并可导致胎盘血管血栓形成和随后的流产。亚甲基四氢叶酸还原酶突变导致同型半胱氨酸水平升高，并可进一步导致动脉粥样硬化、静脉血栓、神经管缺陷、胎盘早剥、子痫前期和复发性流产。亚甲基四氢叶酸还原酶导致复发性流产的机制仍不清楚。

5.有血栓形成倾向的女性在孕前和孕期的治疗方案：低剂量阿司匹林和普通肝素(或)低分子肝素。

6.该病人的预后较好。由血栓形成倾向导致复发性流产的孕妇应用阿司匹林和肝素治疗后，72-80%可有好的妊娠结局。

病人的治疗和随访

该病人的甲减用甲状腺素片得到很好的控制，应用溴隐渟降低了泌乳素水平。该病人自然受孕。由于其复发性流产史和V因子Leiden突变，故每日行阿司匹林和低分子量肝素疗法。因其在孕早期出现阴道流血，后治疗终止。该病人妊娠结局好，分娩一健康婴儿。

表1实验室结果

表2复发性流产的危险因素

基因和分子异常

平衡易位
倒位
复发性非整倍体
X染色体失活偏移

免疫异常

抗磷脂综合征
抗心磷脂抗体
狼疮抗凝物
膜连蛋白V抗体
β-2糖蛋白抗体
磷脂酰丝氨酸抗体
凝血酶原抗体

内分泌紊乱

糖化血红蛋白A1c水平升高
黄体期黄体酮水平较低
多囊卵巢综合征
抗甲状腺抗体和轻度甲状腺疾病（甲亢和甲减）

易栓症

凝血酶原G20210A基因突变
V因子Leiden突变
蛋白C降低
蛋白S降低
凝血酶III缺乏
亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏
导致的高同型半胱氨酸血症

子宫畸形

双角子宫
纵隔子宫
双子宫
子宫肌瘤
盆腔粘连

下表综合了大家的检查经验及文档总结，可能有些纰漏，不详尽之处大家补充，同颜色的项目可以只选一个查。