个体化选择促排卵方案（治疗方案） (转载)

2018-03-26 14:21 发布

试管婴儿从最早的自然周期到促排卵周期，妊娠率由5%提高到10-15%，但始终面临提早排卵和过早黄素化的困惑，阻碍了试管婴儿妊娠率的提高。上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科郭海燕

针对这一难题，垂体降调节和控制性超促排卵技术在80年代中期应运而生，有效防止了提早排卵和过早黄素化，使新鲜胚胎移植的妊娠率高达30-40%。目前全球广泛采用的长方案、超长方案和短方案等正是以垂体降调节为基础的超排卵技术，在提高获卵数和妊娠率的同时，由于大量、持续应用促排卵药所导致的卵巢过度刺激综合征也接踵而至。

国内已发生多起因OHSS而死亡、脑栓塞、外周血管栓塞、严重肾功能衰竭的案例，对接受超排卵治疗的不孕妇女造成严重的生命威胁。此外，传统超促排卵技术还有诸多弊端，例如长期、反复的药物注射，药费高昂；用药复杂，卵巢过度抑制发生卵巢反应不良，不适合卵巢功能低下的患者；黄体支持复杂、时间长，胚胎移植于超生理的激素环境中可能对后代造成远期不良影响等等。

针对传统超排卵的各种弊端， 2007年九院开始了自己的探索，发现了一种口服促排卵药——来曲唑，它可以用于试管婴儿的轻微刺激。此后，我们以“安全、高效、少干扰”作为奋斗目标，先后研究出多个非降调节的简单促排卵方案，如克罗米芬或来曲唑联合国产尿促性腺素（HMG）轻微刺激方案、黄体期促排卵等个体化方案，有效避免了OHSS的发生。

要了解不同的促排卵方案，首先要弄清楚月经周期。

妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。月经的第一天是一个月经周期的开始，下次月经来潮是一个月经周期的终止，两次月经第一天的间隔时间就是月经周期的天数，一般是23- 35天，平均28天。

月经来潮到排卵是 卵泡期 ，卵泡破裂排出卵子后形成黄体，所以排卵到下次月经来潮的一段时间称为 黄体期 。

卵泡期

月经早期雌激素水平低，下丘脑和垂体由于没有雌激素的抑制，垂体释放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的窦卵泡（一般2-8mm）在促卵泡生成素的刺激下生长，卵泡逐渐长大。随着卵泡的长大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直径达到15-20mm，雌激素水平达到200-400pg/ml，在晚卵泡期卵泡增长迅速，直径14mm以后的卵泡平均每天增长2mm。随着卵泡的快速增长，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘脑和垂体，垂体在短时间内释放大量的促黄体生成素（LH）和促卵泡生成激素（FSH），形成排卵前的促性腺激素峰。

一般促性腺激素峰从开始到结束的时间是 24-36小时 ，但每个妇女的LH峰的模式，即持续时间、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差异很大，因此很难根据LH的模式预测排卵时间。卵泡在大量LH的刺激下启动排卵机制，卵泡中的颗粒细胞合成和分泌性激素的模式迅速发生转变，即由分泌雌二醇为主转化成分泌孕酮为主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮缓慢上升。卵泡细胞受LH刺激发生的这种变化称为黄素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40-100pg/ml，孕酮1.0ng/ml左右，随后孕酮快速上升，雌二醇也开始升高，但黄体以分泌孕酮为主。

临床上可以通过注射促性腺激素释放激素类似物（如曲普瑞林）刺激垂体释放促性腺激素，诱发LH的形成，启动排卵过程和卵泡黄素化。也可以注射绒毛膜促性腺激素（HCG）诱发卵泡黄素化和排卵。虽然每个月只有一个窦卵泡长大并排卵，但卵巢中有多个窦卵泡存在，无论是卵泡期还是黄体期都有多个窦卵泡，2mm以上的窦卵泡可以通过

阴道超声看见。

卵泡期超排卵的弊端

由于生理的卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵，即从月经的第2-3天开始用促排卵药物，外源性的促排卵药物使得血液FSH水平升高，诱发多个卵泡发育。卵泡期多卵泡发育使得雌二醇水平快速升高，刺激下丘脑和垂体，诱发LH峰的形成。如果卵泡未充分发育前出现LH峰，会导致卵子受损，卵泡发育成熟后LH峰会导致排卵。为了提高体外受精-胚胎移植的效率，往往使用促排卵药物刺激多个卵泡生长，由于多卵泡生长会诱发过早LH峰的形成和提早排卵，导致卵子受损和取卵失败，因此如何有效地抑制过早LH峰的出现一直卵泡期促排卵的头等大事。

从80年代垂体降调节技术出现，到90年代GnRH拮抗剂（如思则凯）的问世，都是为了抑制过早LH峰的出现。为了防止LH峰，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。卵泡期超排卵另外一个难以避免的风险是发生卵巢过度刺激（OHSS）。自80年代中期至今，国内外广泛采用降调节超排卵技术，重度OHSS的发生率达到1-4%，严重者胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，甚至发生脑栓塞、外周血管栓塞、急性肾皮质坏死等，国内外均有因OHSS导致死亡的案列。卵巢储备功能好的妇女以及多囊卵巢综合症的妇女，由于卵巢中窦卵泡数量多，采用降调节超排卵后可以有20个以上的卵泡生长，是发生OHSS的高危人群。即使是不采用用降调节，如使用思则凯抑制LH峰，卵泡期超排卵也同样会发生OHSS，但发生率比降调节超排卵低。