腹腔镜下全子宫切除同时机会性切除输卵管的临床应用价值 (原创)

子宫切除术是 妇科疾病 的重要治疗手段,因子 宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血等良性疾 病行子宫切除者占全部子宫切除术者的 90% [1] 。 关于子宫切除对卵巢功能的影响得到了广泛重视, 对于绝经前妇女尽量保留其卵巢的内分泌功能目前 已成为业内共识。 研究表明,子宫切除同时切除输 卵管可能降低输卵管癌、卵巢癌、残留卵巢综合征发 病率,但是否加重卵巢功能衰退,目前尚存争议。 本 文结合患者临床资料对腹腔镜下全子宫切除术同时 机会性切除双侧输卵管的临床价值进行分析,现报 道如下。 郑州大学第一附属医院妇科赵倩

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院 2013 年 10 月 -2014 年 9 月收治的因子宫良性病变行腹腔镜下全子宫切除的患者 80 例。入组标准：（ 1 ） 40~46 岁， 术前月经周期规律（ 26-30 天），不存在明显围绝经期症状。（ 2 ）术前行宫颈液基细胞薄层细胞学检查及阴道彩超检查，部分患者行诊刮或宫腔镜检查，排除宫颈、子宫内膜恶性病变及卵巢良、恶性病变。（ 3 ）输卵管外观及形态正常，无明显输卵管病变，如积脓、积水等。（ 4 ）所有手术均由同一组医师操作。（ 5 ）患者均在充分知情的情况下选择手术方式。（ 6 ）术前术后均未使用激素类药，无高血压、 糖尿病 等合并症，家族中无卵巢早衰者。（ 7 ）患者既往均不合并腹部 手术史。两组患者一般情况的比较如下图 1 所示，差异无统计学意义（ P 均 >0.05 ）。

表 1 两组患者一般情况的比较

1.2 手术方法

两组患者手术均使用超声刀完成。实验组在子宫切除术中，将输卵管上提，同时展平其系膜，确定血管弓的位置，从输卵管的伞端系膜边缘紧贴管壁依次将输卵管与间质部下方之间的系膜和血管切断，进而切除输卵管，术后将卵巢平整放于腹腔。对照组在子宫切除术中不切除输卵管，两侧均保留。

1.3 观察指标及随访

1.3.1 术中及术后情况

观察两组的手术时间、术中出血量及住院天数等指标。

1.3.2 性激素水平测定

手术时间通常定在月经周期的第 7-10 天，两组患者均在月经周期的第 5-8 天抽血查生理激素水平，同时术后 1 、 3 、 6 个月均相应监测基础体温及经阴道超声，根据患者原月经周期的时间拟定，在月经周期的第 5-8 天抽血查生理激素水平。

各组抽取晨起（ 7 点 -10 点）空腹外周静脉血 5 ml ，室温下 静置 30min 后，应用低温离心机，速度 3000 转 / 分， 0-4°C 条件下分离血清标本， -20°C 低温冰箱中保存。采用放射免疫测定法 ( 测定试剂盒的批内变异及批间变异 ＜10%) 测定术前及术后 1 、 3 、 6 个月时患者血清雌二醇（ E2 ）、卵泡刺激素（ FSH ）及黄体生成素（ LH ）。

1.4 围绝经期症状

上述随访同时详细询问并记录围绝经期症状，用改良 Kupperman 评分法 ^[2] ，其内容包括自主神经失调症状、血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿生殖道症状、骨关节痛等 13 项评分指标，总分 63 分。向患者发放问卷进行问卷调查。评分 ≤6 分为正常， >6 分者均视为有症状纳入统计。

1.5 统计学处理

应用 SPSS18.0 统计软件处理，计量资料用均数 ± 标准差 ( ` x ± S ) 表示表示，数据分析采用 t 检验，计数资料比较采用 x ² 检验，检验水准为 α=0.05 。

2. 结果

对上述两组共计 80 例病患，进行为期 6 个月的随访，共失访 8 例，完成 72 例。实验组完成随访 35 例，对照组完成随访 37 例。 实验组患者输卵管术后常规病理均未提示明显病变，其中 14 例提示输卵管系膜囊肿， 26 例未见异常。

2.1 两组患者手术指标比较

实验组患者手术时间、术中出血量及术后住院天数与对照组比较，差异均无统计学意义（ P >0.05 ）（见表 2 ）。

表 2 两组患者手术时间，术中出血量及术后住院天数比较 ( ` x ± S )

2.2 两组间术前激素水平的比较

两组患者术前 血清雌二醇（ E2 ）、卵泡刺激素（ FSH ）及黄体生成素（ LH ） 水平组间比较，差异无统计学意义 ( P >0.05) （见表 3 ）。

表 3 两组患者术前激素水平组间比较 ( ` x ± S )

2.3 两组患者术前、术后生理激素水平比较情况

两组不同时期激素水平组内进行对比， 术后 1 个月与术前相比，实验组 FSH 水平较之术前有一定升高 ( P =0.2299) 、 LH 水平较之术前有显著升高 ( P =0.0034) ，雌二醇水平较之术前存在较大幅度降低 ( P =0.0714) ；对照组 FSH 水平较之术前有较大幅度升高 ( P =0.0501) 、 LH 水平较之术前有显著升高 ( P =0.0492) ，雌二醇水平较之术前存在一定程度的降低 ( P =0.6718) 。总体而言，两组患者术后 FSH 和 LH 水平均呈不同程度显著持续升高趋势，但雌二醇水平呈不同程度持续下降趋势。

两组不同时期激素水平分别进行对比，术后 3 个月，实验组 FSH 水平明显高于对照组 ( t =2.0124, P =0.0480) ，差异有统计学意义；实验组 LH 水平明显高于对照组 ( t =3.967, P =0.0002) ，差异有统计学意义；实验组 E2 水平明显低于对照组 ( t =-2.0531, P =0.0438) ，差异有统计学意义。其余各时间点两组间比较，差异均无统计学意义 (P 均 >0 ． 05) （见表 4 ）。

表 4 两组患者术前、术后性激素水平比较 ( ` x ± S )

注： * 表示与对照组比较， P <0.05

2.4 两组患者围绝经期症状比较情况

实验组术后 6 个月围绝经期症状发生率为 14.29%(5/35) ，其中 1 例于术后 1 个月即出现失眠、出虚汗等围绝经期症状， 3 例为术后 3 个月开始出现围绝经期症状，其余 1 例则于术后 6 个月出现；对照组术后 6 个月围绝经期症状发生率为 13.51% (5/37) ，其中有 3 例为术后 3 个月开始出现围绝经期症状，其余 2 例于术后 6 个月出现。对实验组和对照组患者术后 6 个月内围绝经期症状的发生率进行统计分析如下表 5 所示，差异无统计学意义（ x ² =2.5418, P =0.1109 ）。

表 5 国际标准 Kuppermann 评分评价两组患者围绝经期症状情况

3. 讨论

子宫切除术同时切除输卵管的安全性和可行性： 子宫切除术切断了卵巢子宫动脉上行支的营养血管，影响了卵巢血液供应的 50 ％，卵巢血液供应的减少加速了卵巢功能衰竭的进程， Siddle 等 ^[4] 在对子宫切除术后的患者进行长时间的追踪调查后发现，患者在子宫切除后其罹患卵巢衰竭等疾病的概率比自然绝经的女性要提前 4 年左右，其 5 年内的发病率超过 50% ，远远高于正常人群。然而，在进行子宫切除术的同时切除双侧输卵管是否会加重卵巢功能衰退尚无定论。何志芳 ^[5] 等人提出子宫切除术的同时进行双侧输卵管切除会减少术后卵巢血供，加剧卵巢功能的衰退，对于卵巢病变存在不可忽视的负面影响。易清华 ^[6] 等人则持不同意见，指出子宫全或次全切除术同时切除输卵管可以降低子宫切除术后盆腔包裹性积液的发生率，对卵巢功能及围绝经期症状无影响。徐会超 ^[7] 等人的研究也指出同时切除双侧输卵管并不会加重子宫全切术对卵巢功能的影响。解剖学上卵巢与输卵管的血液供应相邻近，卵巢的血液供应主要是由子宫动脉自子宫角部发出的卵巢支及卵巢动脉的分支相互吻合共同营养卵巢；输卵管的血液供应起源卵巢动脉及子宫动脉。因此，在此区域内手术如果操作不慎极可能影响到卵巢的血液供应。但大多数研究并未发现输卵管手术对卵巢功能有明显影响。对输卵管积液腹腔镜下输卵管切除术对卵巢功能影响的研究 ^{【 8 】} 证明，输卵管切除术在一定程度上可降低卵巢的储备功能，该术式虽然使局部血流阻力轻微增加，但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响 ^{【 9-10 】} 。 Strandell 等 ^[11] 随机选取 26 例输卵管积水的不孕患者行腹腔镜下输卵管切除术 ( 单或双侧 ) ，对比手术前后卵巢的反应性，通过对促性腺激素的用量和用药时间、获卵数及受精卵数等的比较，发现手术前后无显著差异。

本研究结果显示，实验组及对照组组内比较：术后两组患者 FSH 和 LH 水平均呈不同程度持续升高趋势，但雌二醇水平呈不同程度持续下降趋势，术后 6 个月相比于术前差异均具有统计学意义 (P ＜ 0.05)，说明全子宫切除术后患者卵巢功能短时间内可能受到不同程度影响。两组间比较：术后 3 个月实验组 FSH 、 LH 水平高于对照组， E2 水平低于对照组，差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05)，其余时间点两组间各激素水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05 ）。术后 6 个月两组围绝经期发生率比较，差异无统计学意义（ P >0.05 ）。说明腹腔镜下全子宫切除同时机会性切除双侧输卵管短期内（ 1~3 月），可加重对卵巢功能影响。但是，术后半年，这种影响可缓解，较单纯全子宫切除术无明显差异，分析这可能与本研究所采取的手术方式有关。 两组患者手术均使用超声刀完成，超声刀紧贴管壁切除双侧输卵管弥补了双极钳及单极电凝后再切除对血管损伤的缺陷，减少了术中出血量，同时可有效降低术中卵巢组织的损伤，卵巢可在术后短期内恢复正常血供应，从而避免其功能受到显著影响。

近年来，随着对卵巢癌的深入研究，病理医师及临床医师陆续提出了证据证明卵巢癌的输卵管起源学说，有研究发现人类输卵管中正常分泌细胞能够在免疫缺陷小鼠体内诱导分化得到高级别浆液性癌细胞，这意味着卵巢癌细胞可能最初起源于输卵管 ^[12] 。相关研究也已证实输卵管是卵巢癌、尤其是高级别浆液性腺癌的重要来源 ^[13] 。在进行子宫切除术的同时预防性对患者进行双侧输卵管切除术，可以有效预防盆腔浆液性腺癌的发病 ^[12] 。 Salvador ^[14] 等收集了盆腔浆液性癌起源于输卵管黏膜的证据，提出输卵管炎是引起上述肿瘤的重要因素，应改进术式，在单纯切除子宫同时切除输卵管的论点。且单纯全子宫切除术后可出现输卵管脱垂等并发症，切除输卵管即可避免其发生 ^[15] 。因此，无生育要求的围绝经期女性因子宫良性疾病行子宫切除术同时切除无功能的输卵管不仅能降低患者日后因输卵管病变再次就诊甚至手术治疗的几率，同时也可降低其卵巢癌的发病率，具有一定的临床意义。但上述学者的研究中切除的输卵管多为炎性输卵管，对于在子宫全或次全切除术中同时切除无病变输卵管的作用及意义有待进一步研究证实。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术短期内可引起卵巢功能下降，同时切除双侧输卵管不会加重卵巢功能衰退，且同时切除双侧输卵管并不增加患者手术时间、术中出血量及术后住院天数，因此腹腔镜下全子宫切除同时机会性切除双侧输卵管安全、可行。但基于切除双侧输卵管术后对卵巢功能的短期影响，在因子宫良性病变行子宫切除术时，对输卵管的处理要综合考虑。根据患者的年龄、家族有无高危因素、术中情况制定个性化方案。如卵巢癌高危因素携带者： BRCA1/2 基因阳性者建议术中预防性切除双侧输卵管。术前与患者及家属说明输卵管去留的利弊，达成一致意见。术后短期内（ 1 个月 -3 个月）加强对患者随访，对于围绝经期症状较重者及时给予对症处理，提高患者生活质量。 但由于此次随访时间及监测指标的局限性，远期影响仍有待观测。

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