剖宫产术后子宫切口憩室的手术治疗效果分析 (原创)

剖宫产术后子宫切口憩室是剖宫产并发症之一，临床主要表现主要为月经净后阴道淋漓出血等。随着剖宫产率的逐年升高，子宫切口憩室的发病率也随着之上升，由此引起临床医生的日益重视[1]。手术治疗是剖宫产术后子宫切口憩室的主要治疗方法之一，目前常用的手术方式包括宫腔镜手术、经腹或经阴道手术、腹腔镜手术等[2]，有关各种术式的治疗效果比较较少报道。本文对2008年2月～2012年5月郑州大学第一附属医院采用宫腔镜，宫腹腔镜联合及经阴道手术治疗68例剖宫产术后子宫切口憩室患者的临床资料进行对比分析，现报道如下。 郑州大学第一附属医院妇科赵倩

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月～2012年5月在郑州大学第一附属医院住院手术治疗的剖宫产术后子宫切口憩室患者68例，其中接受宫腹腔镜联合手术治疗38例（A组），接受经阴道手术治疗20例（B组），接受宫腔镜治疗者10例（C组）。三组患者平均年龄 A组 （26.7±4.3） 岁、B组（28.3±5.1）岁，C组（29.1±3.1）岁，孕次A组（2.3±1.5）岁、B组（2.7±1.8）岁，C组（2.6±1.2）岁，发病距末次剖宫产时间A组（1.8±0.3）年、B组（1.9±0.5）年，C组（1.9±1.0）年差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断方法

主要依靠临床症状及辅助检查，既往有剖宫产史，术后月经周期可正常但有经期延长或月经淋漓不尽、不孕等；①超声提示子宫前壁下段剖宫产切口处楔状缺损，浆膜层完整肌层不连续，出现内膜线中断，其内出现无回声区，在经期可见。②因不孕等因素而行HSG检查的患者中超过一半可发现有子宫切口部分的异常，例如线状缺损及造影剂外漏或可见斑点状球囊样结构或呈带状缺损。③宫腔镜检查见宫腔形态正常、未见占位，内膜未见异常，宫颈内口上方子宫下段剖宫产切口处局部缺损呈拱形穹窿样改变，凸向子宫浆膜面伴局部血管增生，腔内可见陈旧性积血［3‘5’11‘14］。术前均行宫腔镜检查证实子宫切口憩室存在。

1．3治疗方法：两组患者手术均选择在月经干净7天内，采用全身麻醉。

1. 3.1  A 组手术方法：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规术区皮肤消毒、铺巾，取脐孔中间切开约 1 cm ，人工气腹成功后．改头低足高位，分别于左下腹部反麦氏点无血管区，反麦氏点与脐连线中点右旁开 1cm 无血管区，右下腹部麦氏点各行 5mm 操作穿刺孔。进行常规腹腔全面探查，盆腔内有黏连者行松解术，恢复盆腔脏器正常解剖结构，暴露子宫下段，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿，结合术前影像学或宫腔镜检查提示憩室部位初步定位，镜下可见子宫峡部憩室薄弱部分透出红光。再行宫腔镜检查，镜下见子宫下段切口处有一凹陷，呈穹窿样拱形缺损，充血明显，局部血管增生，缺损处可见少量陈旧性暗红色血液；充分暴露病灶，提起子宫下段菲薄处，组织剪剪除憩室，如有活动性出血可用双极电凝止血，第1层横行连续锁边缝合肌层，第2层内翻褥式缝合1／3肌层及子宫膀胱反折腹膜，予生理盐水及奥硝唑冲洗盆腹腔后吸净，再次行宫腔镜检查，子宫下段憩室消失，镜下子宫下段未见淡红色透亮区域。查盆腔内无渗血，腹膜后放置负压引流管1根常规关腹。宫腔内置入子宫通液管1根，气囊内注入生理盐水5ml，留置2-3天预防宫腔粘。

  1.3.2 B组手术方法 手术均安排在月经干净7天内，均采用硬腰联合麻醉。具体手术操作步骤如下:麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规术区皮肤消毒铺巾，金属导尿管排空膀胱。阴道拉钩置入阴道．暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露阴道前穹窿，于宫颈阴道间隙予副肾盐水(0.3 rag．NS 500 m 1)局部注射，水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方 2cm 处横形切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及双侧推开膀胱，至膀胱腹膜反折，穿破腹膜。置入阴道拉钩，于子宫峡部水平见剖宫产疤痕组织，局部稍隆起，探针探查可及一薄弱处并凹陷．结合术前影像学或宫腔镜提示憩室部位，切开憩室处至宫腔内。以皮钳钳夹边缘，切除薄弱处疤痕组织，弯钳伸入切口处，清出陈旧性积血，在探针指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口。检查推开膀胱创面无活动性出血，缝合腹膜。以2—0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁。阴道放置碘纱2块(24 h取出)。

1.3.3 C组手术方法  宫腔镜下电切憩室顶部直达宫颈外口，并以球形电极电灼扩张的血管和内膜样组织。

1.4 术后处理  三组均常规围手术期用药：术前30 min及术后48-72 ｈ内应用抗生素预防感染。术后如出现感染征象，则适当延长抗生素使用时间。A组麻醉清醒后(术后6 h)拔除尿管，待腹腔引流管引流量＜50 ml，拔除引流管，术后2-3 d拔除宫腔内通液管？。B组术后24 h取出阴道纱布，并拔除尿管。术后1月门诊复查超声,了解憩室切口愈合情况。

1.5 观察及随访项目  分析入选患者病例资料，比较三种手术术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后阴道出血时间、术后住院天数、治疗费用；电话回访患者术后缓解情况。1.6 统计学处理 所有数据采用SPSS 18.0软件分析，计量资料以 ±s表示，采用t检验，计数资料比较采用X2检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 治疗结果  A组（38例）手术均顺利完成，无一例中转开腹；术中7例行卵巢囊肿剥除，2例行 子宫肌瘤 剥除，3例行盆腔内异灶电灼，5例行盆腔粘连松解，2例行子宫内膜息肉电切，3例行宫腔粘连分离；B组（20例）除2例因盆腔粘连、暴露困难中转开腹，1例膀胱损伤，术中行修补，术后恢复良好，其他均顺利完成；术中3例行 子宫肌瘤 剥除，1例行阴道壁修补。C组（10例）手术均获得成功，但手术有效率仅52.1%，且解剖结构均不能恢复。

2.2 术中、术后情况比较  三组术中出血量、术后下床活动时间、差异均无统计学意义（P>0.05）, 手术有效率、手术时间、术后住院天数、术后阴道出血时间、治疗费用、并发症发生率差异均有统计学意义（P＜0.05），A组B组两组间比较除术后并发症发生率和术后阴道出血时间B组高于A组外其他均低于A组。随访期内，所有患者术后1月3月回访时患者均无复发，月经情况正常。术后月经周期正常，无经期延长及净后阴道淋漓出血者视为月经恢复正常。具体术后时间及恢复情况如下(见表1)。

表1 A、B组两组治疗方式患者术后 月经异常 及憩室再形成情况比较

表2  术中、术后情况比较

注：1）A、B两组手术时间、术后阴道出血时间、手术费用比较，差异有显著性，P＜0.05；

        2) A、B两组其他比较，差异无显著性，P>0.05

3 讨论

既往子宫切口憩室因未被广泛认知而常延误诊治。患者以经期延长、不规则阴道出血、腹痛、不孕等症状就诊常被误诊为 月经不调 、炎症、不孕等，导致治疗不足或治疗过度，极大的影响了患者的生活质量，危害身心健康［10］。随着对子宫切口憩室认识的提高，其治疗成为广大妇科医生关注的焦点，目前其主要治疗方法仍为手术治疗。

宫腔镜电切无伤口，无需缝合，在手术时间，住院费用等方面明显优于宫腹腔镜联合组及经阴道手术组，但其月经恢复率较低，但本研究中仅为52.1%，这与Wang报道的59.6%相近，满意率较低，我院现已基本不用此类方法。但有研究者认为因为宫腔镜电切的创伤最小，宫腔镜电切可能成为最佳选择术式。 据Wang的研究结果提示宫腔镜电切的术后效果，可能与子宫位置有关，前屈子宫症状改善率显著高于后屈子宫。另有报道宫腔镜电切镜治疗适应症是肌层缺损小于80%的子宫憩室。

宫、腹腔镜手术及阴式手术均可切除憩室而后行缝合术，腹腔镜手术创口小，手术视野清晰，痛苦轻、恢复快、机动灵活，可同时发现并处理盆腔内其他病变如附件囊肿、子宫内膜异位症病灶、盆腔粘连，甚至是超声未提示的 子宫肌瘤 及卵巢囊肿。宫腔镜借助女性生殖道通路施行手术，避开腹壁，了解宫腔内情况，发现并处理宫腔粘连、纵膈、粘膜下肌瘤及内膜息肉等病变［2‘6‘4’7］。宫腹腔镜联合术手综合了两种术式优点，全面了解盆、腹及宫腔情况，更好的把握憩室切除的精准度 且具有多病联治的优越性［15］ 。但宫腹腔镜联合手术，因手术器械价格昂贵，手术费用相对较高，人工气腹及膨宫过程中存在皮下气肿、气栓、疝等风险，宫颈损伤及TURT综合征等并发症［7‘12］；还可能发生能量工作时带来的热损伤；腹腔镜手术过程中拨动肠管及冲洗盆腹腔等操作对腹腔脏器有一定影响，对术者水平较高，术后胃肠道功能恢复相对较慢；并且镜下操作具有一定的复杂性。但对于有合并症者，如卵巢囊肿， 子宫肌瘤 等盆腔疾病者，选择宫腹腔镜联合手术可同时治疗合并症。就单纯子宫切口憩室治疗方面其月经恢复及子宫解剖结构回复率也较高，也是值得推广的临床方法。

阴式手术利用女性自然腔道施行手术，无切口无疤痕，也具有微创手术的优势，对腹腔脏器影响较小；治疗费用相对较低。但阴式手术也存在局限性：空间狭小，术野有限，术中探查和处理腹腔内合并的病变受到限制；要求术者全面掌握盆底解剖结构及手术技巧［ 12’ 13］。有盆腔感染病史盆腔粘连严重的患者手术视野暴露难度大，其手术并发症如膀胱损伤率增加，对剖宫产术后感染患者建议谨慎采用此术式。合并大肌瘤的患者该术式会增加操作难度及周围脏器损伤的风险，且很难经阴道完成手术。有研究显示该术式阴道出血及盆腔感染的风险相对较高［9］。有报道经阴道治疗憩室解剖恢复率92.9%。C与本研究结果相似。此术式也可以根据临床情况综合考虑选择应用。

 本研究中主要分析比较不同术式对于子宫切口憩室的治疗效果及各自的特点。经统计分析，二者在术后尿管留置时间、术后排气时间及术后下床时间、治愈率等项目上差异无明显统计学意义；在手术时间、治疗费用上阴式手术明显比宫腹腔镜联合手术有优势，但术后住院天数、术后阴道出血时间较后者长，术后感染率高。

    就术后妊娠及分娩情况，因术后建议避孕2年及以上，随访时间有限，尚未得到确切数据。但有报道研究26例子宫切口憩室患者中有9例继发不孕，经宫腔镜电切治疗后7例妊娠。

综上所述，不同手术方式各有优点，临床医师需明确各种术式的适应症与禁忌症，根据自身所长，综合患者病情、生育要求、既往是否有盆腔感染病史、阴道条件、手术耐受程度等各方面来选择手术方式。值得注意的是我们在研究治疗的同时希望重在预防，严格掌握剖宫产适应症及术中术后处理等。