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检查单解读
抗心磷脂抗体（ACA）与不孕不育的关系：其是一种能与多种磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，可引起子宫肌层囊肿，导致胎盘梗阻而发生自然流产或宫内发育迟缓，同时通过胎盘血管收缩，使胎儿供血不足导致死亡。有研究表明，宫内发育迟缓、自然流产、宫内死胎及不孕不育症等生殖功能障碍均与抗心磷脂抗体有关 ［3］。
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抗心磷脂抗体（ACA）对辅助生殖技术的影响
ACA 是一组研究最多的针对各组磷脂的自身抗体，以体内产生大量抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物抗体、抗心磷脂抗体及抗 B2 糖蛋白抗体为特征 ［4］，由此发生的抗心磷脂抗体综合征 (antiphospholipid syndrome，APS)，常与反复自然流产、FGR、死胎、子痫前期以及栓塞性疾病密切相关。
ACA 阳性明显影响 IVF-ET 的结局，可能的原因是在 IVF-ET 过程中 ACA 能够影响胚胎种植、胎盘形成和早期胚胎发育，其可能机制是 ACA 和可能同时存在的狼疮因子能够导致血栓形成，使得胚胎移植部位的血供减少，且 ACA 作用于滋养层表面的磷脂依赖抗原，引起不同滋养细胞之间磷脂粘附分子断裂，使合体滋养细胞层形成不足，造成子宫对胚胎接受性下降，干扰胚胎着床及着床后的早期发育，降低 IVF-ET 的妊娠率。
前一篇文章提到：观察在 3 种自身免疫抗体即抗心磷脂抗体（ACA）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗精子抗体（AsAb）共同存在时 IVF 的妊娠率，发现阳性抗体种类越多，其妊娠率越低，3 种抗体可能通过不同机制作用于胚胎着床及着床后的早期发育阶段，共同来降低 IVF-ET 的成功率 ［5］。
另一项研究观察了 4 种自身免疫抗体即抗心磷脂抗体（ACA）、抗滋养层抗体（TAAb）、抗绒毛膜促性腺激素抗体（AHCGAb）和抗子宫内膜抗体（EMAb）对 IVF 妊娠结局的影响，抗体阳性组虽较阴性对照组的临床妊娠率、胚胎种植率低，但差异无显著性，然而各抗体阳性组流产率均高于阴性对照组，持续妊娠率均低于阴性对照组 ［6］。
2
对抗心磷脂抗体阳性患者，适当行抗免疫治疗，如免疫抑制剂等，是否可以提高 IVF-ET 妊娠率？
有报道 52 例血清非特异性抗体阳性患者，其中包括心磷脂抗体（ACA）、血清抗核抗体（ANA）、抗双链 DNA 抗体、类风湿因子和狼疮抗体，服用泼尼松 10 mg/d，阿司匹林 100 mg/d，在每个促排卵周期的前一月即开始应用，结果 IVF 临床妊娠率为 32.7%，妊娠并发症 (早产、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病) 发生均没有增加 ［7］。此研究提示，IVF 周期治疗前应用泼尼松免疫抑制剂和阿司匹林抗凝因子可以提高反复 IVF 失败且多个抗体阳性患者的妊娠率。
3
对抗心磷脂抗体阳性的复发性流产的患者，我们如何治疗？
对血清中存在持续阳性的抗磷脂抗体，但未发生血栓的 APS 患者，应避免使用可能导致高凝的药物，如避孕药。可考虑长期口服小剂量阿司匹林 (75 mg/d) 预防血栓。目前总结出的治疗方案有 ［8］：
（1）无血栓史，有复发性流产史：从计划妊娠开始单用小剂量阿司匹林，或低分子肝素 (预防剂量，5 000 U/d，皮下注射)；
（2）无血栓史，妊娠 10 周以上胎死宫内史或严重先兆子痫或胎盘功能不全所致妊娠 34 周以内的早产史患者：小剂量阿司匹林，同时低分子肝素 (预防剂量)；
（3）有血栓史：为取得更好的抗凝效果，一般计划妊娠前口服华法林，妊娠后小剂量阿司匹林，同时低分子肝素 (普通治疗剂量，依诺肝素钠 1 mg/kg、达肝素钠 100 U/kg，每 12 小时 1 次)。
林其德教授的经验 ［9］：小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法治疗抗磷脂抗体阳性相关性免疫型复发性自然流产（RSA）。具体方案如下：抗心磷脂抗体（APA）持续阳性，应用小剂量强的松。APA 持续阳性伴有血小板聚集性增高，应用小剂量强的松+阿司匹林：APA 持续阳性伴有高凝状态，应用小剂量强的松+低分子肝素。
具体用法如下：
(1) 免疫抑制疗法：采用小剂量强的松，指征为 APA 持续阳性。起始剂量 5 mg/d：自确诊 APS 开始用药：疗程长短根据 APA 水平变化：频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束；用药期间抗体水平转阴，可考虑停药。合并 SLE 者，强的松用量及用法根据 SLE 治疗方案。
(2) 抗凝疗法：采用小剂量阿司匹林和 (或) 低分子肝素。采用阿司匹林的指征为血小板聚集功能升高；从发现有血小板聚集功能升高开始用药至产前 7d；起始剂量为 25 mg/d，后继用量根据控制血小板聚集功能在 53%～87% 之间。
采用低分子肝素，指征为 D 二聚体水平 ≥ 1.0pg/mL 的高凝状态者；用药时间从确定有 D 二聚体水平升高的高凝状态开始至产前 7 d；起始剂量为 5 000 U/d，皮下注射，后继剂量为根据 D 二聚体水平维持在 0.3～0.5 pg/mL 左右。
抗心磷脂抗体（ACA）与不孕不育的关系：其是一种能与多种磷脂结构的抗原物质发生反应的自身抗体，可引起子宫肌层囊肿，导致胎盘梗阻而发生自然流产或宫内发育迟缓，同时通过胎盘血管收缩，使胎儿供血不足导致死亡。有研究表明，宫内发育迟缓、自然流产、宫内死胎及不孕不育症等生殖功能障碍均与抗心磷脂抗体有关 ［3］。
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抗心磷脂抗体（ACA）对辅助生殖技术的影响
ACA 是一组研究最多的针对各组磷脂的自身抗体，以体内产生大量抗磷脂抗体，包括狼疮抗凝物抗体、抗心磷脂抗体及抗 B2 糖蛋白抗体为特征 ［4］，由此发生的抗心磷脂抗体综合征 (antiphospholipid syndrome，APS)，常与反复自然流产、FGR、死胎、子痫前期以及栓塞性疾病密切相关。
ACA 阳性明显影响 IVF-ET 的结局，可能的原因是在 IVF-ET 过程中 ACA 能够影响胚胎种植、胎盘形成和早期胚胎发育，其可能机制是 ACA 和可能同时存在的狼疮因子能够导致血栓形成，使得胚胎移植部位的血供减少，且 ACA 作用于滋养层表面的磷脂依赖抗原，引起不同滋养细胞之间磷脂粘附分子断裂，使合体滋养细胞层形成不足，造成子宫对胚胎接受性下降，干扰胚胎着床及着床后的早期发育，降低 IVF-ET 的妊娠率。
前一篇文章提到：观察在 3 种自身免疫抗体即抗心磷脂抗体（ACA）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗精子抗体（AsAb）共同存在时 IVF 的妊娠率，发现阳性抗体种类越多，其妊娠率越低，3 种抗体可能通过不同机制作用于胚胎着床及着床后的早期发育阶段，共同来降低 IVF-ET 的成功率 ［5］。
另一项研究观察了 4 种自身免疫抗体即抗心磷脂抗体（ACA）、抗滋养层抗体（TAAb）、抗绒毛膜促性腺激素抗体（AHCGAb）和抗子宫内膜抗体（EMAb）对 IVF 妊娠结局的影响，抗体阳性组虽较阴性对照组的临床妊娠率、胚胎种植率低，但差异无显著性，然而各抗体阳性组流产率均高于阴性对照组，持续妊娠率均低于阴性对照组 ［6］。
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对抗心磷脂抗体阳性患者，适当行抗免疫治疗，如免疫抑制剂等，是否可以提高 IVF-ET 妊娠率？
有报道 52 例血清非特异性抗体阳性患者，其中包括心磷脂抗体（ACA）、血清抗核抗体（ANA）、抗双链 DNA 抗体、类风湿因子和狼疮抗体，服用泼尼松 10 mg/d，阿司匹林 100 mg/d，在每个促排卵周期的前一月即开始应用，结果 IVF 临床妊娠率为 32.7%，妊娠并发症 (早产、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病) 发生均没有增加 ［7］。此研究提示，IVF 周期治疗前应用泼尼松免疫抑制剂和阿司匹林抗凝因子可以提高反复 IVF 失败且多个抗体阳性患者的妊娠率。
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对抗心磷脂抗体阳性的复发性流产的患者，我们如何治疗？
对血清中存在持续阳性的抗磷脂抗体，但未发生血栓的 APS 患者，应避免使用可能导致高凝的药物，如避孕药。可考虑长期口服小剂量阿司匹林 (75 mg/d) 预防血栓。目前总结出的治疗方案有 ［8］：
（1）无血栓史，有复发性流产史：从计划妊娠开始单用小剂量阿司匹林，或低分子肝素 (预防剂量，5 000 U/d，皮下注射)；
（2）无血栓史，妊娠 10 周以上胎死宫内史或严重先兆子痫或胎盘功能不全所致妊娠 34 周以内的早产史患者：小剂量阿司匹林，同时低分子肝素 (预防剂量)；
（3）有血栓史：为取得更好的抗凝效果，一般计划妊娠前口服华法林，妊娠后小剂量阿司匹林，同时低分子肝素 (普通治疗剂量，依诺肝素钠 1 mg/kg、达肝素钠 100 U/kg，每 12 小时 1 次)。
林其德教授的经验 ［9］：小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法治疗抗磷脂抗体阳性相关性免疫型复发性自然流产（RSA）。具体方案如下：抗心磷脂抗体（APA）持续阳性，应用小剂量强的松。APA 持续阳性伴有血小板聚集性增高，应用小剂量强的松+阿司匹林：APA 持续阳性伴有高凝状态，应用小剂量强的松+低分子肝素。
具体用法如下：
(1) 免疫抑制疗法：采用小剂量强的松，指征为 APA 持续阳性。起始剂量 5 mg/d：自确诊 APS 开始用药：疗程长短根据 APA 水平变化：频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束；用药期间抗体水平转阴，可考虑停药。合并 SLE 者，强的松用量及用法根据 SLE 治疗方案。
(2) 抗凝疗法：采用小剂量阿司匹林和 (或) 低分子肝素。采用阿司匹林的指征为血小板聚集功能升高；从发现有血小板聚集功能升高开始用药至产前 7d；起始剂量为 25 mg/d，后继用量根据控制血小板聚集功能在 53%～87% 之间。
采用低分子肝素，指征为 D 二聚体水平 ≥ 1.0pg/mL 的高凝状态者；用药时间从确定有 D 二聚体水平升高的高凝状态开始至产前 7 d；起始剂量为 5 000 U/d，皮下注射，后继剂量为根据 D 二聚体水平维持在 0.3～0.5 pg/mL 左右。
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