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检查单解读无精子症是男性不育症中最难治疗的一种病症，占男性不育门诊的7%～14%，其中梗阻性无精子症患者占到30%以上[1]。随着辅助生殖技术的发展，越来越多的梗阻性无精子症患者通过单精子卵细胞质内注射（ICSI）技术获得了自己血亲的后代。我院生殖中心2006 年1 月～2008 年12 月采用经皮附睾或睾丸穿刺抽吸精子结合ICSI技术治疗梗阻性无精子症患者107 例，取得了很好的疗效，现分析如下。 中国医科大学附属盛京医院辅助生殖中心杜强
1 研究对象与方法
1.1 研究对象 2006 年1 月至2008 年12 月间于我院采用经皮附睾或睾丸穿刺抽吸精子结合ICSI技术治疗的107 例梗阻性无精子症患者，年龄22～48 岁，病史1～20 年。排除女方卵巢功能衰退或女方促排周期中未取到卵子者。均按WHO标准精液常规分析（离心后）3 次检测未发现精子，排除了逆行射精和不射精。详细询问病史和 体格检查 （包括第二性征和生殖器，睾丸容积采用国际通用睾丸量具模型Prader睾丸测量器测定）。均在上午8:00～10:00静脉采血进行血清性激素测定，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）。均行外周血G显带染色 体检 查排除了染色体异常。全部病例均于术前行诊断性经皮附睾穿刺或睾丸活检证明有精子。
1.2 方法
1.2.1获取精子[2] 女方取卵后男方手术取精。术区常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因封闭精索及局部 麻醉 穿刺处阴囊皮肤，用6号头皮针、5 mL注射器吸取HEPES培养液0.5 mL，左手固定一侧附睾，右手握注射器经皮穿刺入附睾头部，将注射器拉至3 mL形成负压，轻轻按摩附睾同时缓慢退出针头直至离开附睾。将抽吸液注入培养皿中，在倒置显微镜下寻找精子。如抽吸液中无精子或无活动精子，则行重复穿刺或对侧附睾穿刺，如仍未获得活动精子，则行睾丸精子抽吸术。术者用左手固定一侧睾丸，用10 号注射针、5 mL注射器吸取精子培养液0.5 mL，右手握注射器经皮穿刺睾丸中部，将注射器拉至3 mL形成负压，吸取少量睾丸曲细精管组织注入培养皿中，在解剖镜下用注射器针头撕碎睾丸曲细精管后寻找精子。
1.2.2 控制性超促排卵，卵子采集与显微受精 根据女方情况选择促排卵方案，用促性腺激素激动剂(GnRHa)降调节，用FSH或HMG促排卵，当有2 个卵泡直径≥18 mm，或一个18 mm、2个16 mm时（根据患者用药时间和激素水平等决定）使用HCG 5000-10000 单位肌注促进卵子成熟， 36 h后 B超引导下经阴道取卵。采卵后2~4 h行ICSI[3]，取卵后72 h行胚胎移植。移植后二周检验血HCG，6 周后B超观察妊娠囊数目和胎心搏动，判定是否临床妊娠。
1.2.3 统计学处理：采用SPSS 10.0 统计软件建立数据库进行统计学分析，均值比较采用独立两样本t检验，率比较采用卡方检验，P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
107例梗阻性无精子症病例ICSI助孕中附睾取精90例（单侧64 例；双侧26 例），睾丸取精17 例，共获卵1331 枚，行单精子卵细胞质内注射949 枚卵子，形成受精卵678 枚（受精率71.4%），获得胚胎卵裂605 枚（卵裂率89.2%），临床妊娠44 例，临床妊娠率41.1%。其中先天性输精管缺如49 例，平均年龄30.6±4.67 岁，女方平均年龄28.7±4.76 岁，附睾取精44 例（单侧34 例，双侧10 例），睾丸取精5 例，行单精子卵细胞质内注射442 枚卵子，形成受精卵308 枚（受精率69.6 %），获得胚胎卵裂279 枚（卵裂率90.6%），临床妊娠27例，临床妊娠率55.1%;炎症或手术等非先天性输精管缺如引起的梗阻性无精子症58例，平均年龄30.7±4.63 岁，女方平均年龄29.3±4.68 岁，附睾取精46例（单侧30 例，双侧16 例），睾丸取精12 例，行单精子卵细胞质内注射507 枚卵子，形成受精卵370 枚（受精率72.9%），获得胚胎卵裂326 枚（卵裂率88.1 %），临床妊娠17 例，临床妊娠率29.3%。两组比较患者年龄（双方）、精子来源、受精率、卵裂率无统计学差异（P＞0.05），临床妊娠率有显著统计学差异（P＜0.01）。
3 讨论
随着辅助生殖技术的发展，采用经皮附睾或睾丸穿刺抽吸精子结合ICSI技术助孕已成为治疗梗阻性无精子症的安全有效方法[4]。我中心107 例梗阻性无精子症病例均顺利手术取精，无术中、术后并发症出现，手术创伤小，恢复快。其中单侧附睾取精64 例（占全部病例的59.8%），双侧附睾取精26 例，附睾取精成功率达到84.1%，手术简单，创伤很小。附睾穿刺精子抽吸术已成为梗阻性无精子症病例主要的采精方式。
梗阻性无精子症的原因对 ICSI 治疗的影响，亦有不同的观点。通过我中心连续3 年梗阻性无精子症的ICSI助孕资料分析，我们发现不同病因所致的梗阻性无精子症的ICSI助孕结局不同，先天性输精管缺如较其它原因所导致的梗阻性无精子症有更高的临床妊娠率，与文献报道相似[5]。过去一直认为先天性双侧输精管缺如(congenital bilateral absence of vas deferens,CBAVD)患者的睾丸组织形态学正常或仅有轻微改变，但通过睾丸超微结构的观察发现CBAVD 患者睾丸组织形态学并非正常，其超微结构的异常主要表现在界膜与精子细胞的改变。电镜下可见精子细胞头部畸形,胞核染色质成密集的小颗粒,表示精细胞成熟障碍[6]。CBAVD 所致的无精子症除了梗阻因素外，同时还合并了睾丸的生精功能障碍。我们中心的助孕资料分析显示虽然附睾精子的畸形率较高，但CBAVD 患者仍有较高的助孕成功率，可能ICSI技术绕过了精卵结合的过程，精子的形态学对胚胎发育的潜能可能无明显影响[7]。
但是炎症或手术等非输精管缺如原因引起的梗阻性无精子症，虽然患者受精率、卵裂率与CBAVD组患者无统计学差异，但是临床妊娠率却明显低于CBAVD组患者，说明炎症等原因除引起精道梗阻外也可能影响精子的质量，导致胚胎发育潜能下降。研究表明炎症使ROS产生增加，导致抗氧化活性下降，引起精子线粒体和DNA损害，使用抗氧化剂可以有效对抗ROS攻击，保护精子DNA完整性[8]。文献报道睾丸精子相比附睾精子有更低的DNA损伤[9]，睾丸精子在结构上已完成减数分裂，成为携带有父源性遗传物质的单倍体，在功能上具有卵子激活因子，可引导内源性钙离子的释放导致卵子激活，对应用附睾精子行治疗失败的患者改用睾丸精子治疗可获得更高的临床妊娠率[10]。以上研究为我们提高炎症等原因导致的梗阻性无精子症提供重要帮助，如何提高此类患者的临床妊娠率需要我们深入研究。
[参考文献]
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