协和张羽：4次试管失败磁波治疗后成功受孕分娩子宫肌瘤一例 (原创)

2017-11-12 22:20 发布

分享一篇来自英国有关磁波治疗的医学文献： 北京协和医院妇科张羽

一位45岁的不孕症女性，两年前有过一次早孕期流产，因为盼望生育，前后做过4次试管婴儿，有三次用的是赠卵者的卵子，一次用的是自己的卵子。

看到这里不要惊讶，不要以为女性不绝经就能生育，那只是理论上的，不要以为医学进步了，啥时候想生孩子，花钱做试管就行了，真到无卵可用那一天才最尴尬。

高龄不孕夫妇不仅试管婴儿成功率低，流产率还相当高。2010年，人类受精及胚胎管理局（human fertilization and embryology authority，HFEA）数据显示，每个IVF-ET周期的活产率和女性年龄密切相关:

38~39岁为19.2%

＞39~42岁迅速降为12.7%

＞42~44岁为5.1%

＞44岁仅为1.5%

另有研究显示，40 岁以上女性行 IVF-ET 助孕的活产率约 3.5%~10%，且年龄每增加 1 年，活产率下降显著，而自然流产率则高达 33%~42% 。

她来到英国伦敦玛丽医院，是因为子宫肌瘤导致的月经量过多，希望治疗子宫肌瘤的同时，保留生育功能。

医生为这对不孕症夫妇进行了系统性检查，除了一个巨大的子宫肌瘤，并没有发现其它问题。这包括在月经第21天抽血化验孕酮，结果显示排卵后7天存在孕酮高峰，说明她有正常排卵。子宫输卵管造影显示，输卵管的管腔通畅。丈夫的精液检查也正常。

决定怀孕的四大要素分别是卵子，精子，输卵管和子宫。其它三项都是好的，因为，医生将不孕症以及反复试管婴儿的失败都归咎为这个子宫肌瘤。

子宫肌瘤最常导致月经过多，贫血，异常疼痛，盆腔压迫症状，尿频等，这些问题共同造成病人的生活质量下降。医学上通过UFS-QOL问卷对症状的严重程度进行综合评估。最严重的评分是100，这个病人竟然评到了72分。

2007年1月，核磁共振检查结果显示，在子宫的前壁，有一个直径达9.4cm的巨大的肌壁间肌瘤，这个肌壁间肌瘤凸向子宫腔，导致宫腔严重变形。医生建议她进行核磁共振引导的超声聚焦治疗（MRgFUS），国内简称磁波治疗。

图1，磁波治疗前的核磁共振显像，矢状位，黑色箭头指示的是被这个巨大肌瘤严重挤压变形的宫腔线。

实际上，2007年4月，磁波治疗尚未被FDA批准用于备孕女性的肌瘤治疗，医生交代了磁波治疗对于以后妊娠的各种不确定性影响后，病人仍然决定接受治疗。话说，不治疗也不行啊，女性一定是先把自己活好，才有精力生育下一代是吧？

在镇静麻醉的情况下，她趴在核磁共振仪器上，小腹下方是以色列专利技术的超声聚焦发生器，接受了历时3小时的磁波治疗。

磁波治疗体位示意图.png

过程中，病人感受到腹部有疼痛，治疗结束后自然缓解。没有发生治疗相关并发症，病人当天返回家中休息。治疗结束后的增强显像显示治疗结果非常满意，大概90%的肌瘤被消融，凝固坏死后不再有血流灌注。医生嘱咐病人治疗后避孕3个月。

3个月后复查核磁共振显示，肌瘤体积萎缩了将近80%，只剩下5.1X4.3X3.5cm，子宫腔神奇般地恢复了正常形态。病人的症状完全改善，复查的QOL评分只有14。

图2. 治疗后，肌瘤明显缩小回退，我们惊奇地发现子宫腔不再受肌瘤压迫，神奇般地显现出来了，为后续妊娠提供了可能性。

病人在2008年1月，磁波治疗后9个月又做了试管婴儿，这回一次中标，在磁波治疗后10个月，顺利怀孕。39+5周，孕妇自然临产，宫颈开大3cm的时候，胎心监护持续出现不理想曲线，进行了急诊剖宫产手术终止妊娠，手术顺利，出血100ml，她得到了一个3050克的健康男婴，产后恢复良好。

@协和张羽医生分享：

1，子宫肌瘤在育龄女性的发生率非常高，每 3-4 个女性就可能有一人有子宫肌瘤。肌瘤只有在产生症状，包括月经频发，月经期延长，月经量过多，异常疼痛，压迫盆腔造成尿频，或者造成不孕症、反复流产等情况下才需要治疗。

2，如果是单纯的子宫肌瘤，可能出现月经过多，如果合并严重的痛经，需要进一步与子宫腺肌症进行鉴别。同时进行三合诊检查，排除是否合并子宫内膜异位症（EM），特别是深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。核磁共振检查没有放射线辐射，安全，无创，是除了病理之外鉴别肌瘤和腺肌症的最佳手段。

3，磁波治疗能够精准、高效地消融子宫肌瘤和子宫腺肌症病灶，是保留子宫的无创治疗的新途径。全程核磁共振定位，精准、有效打击病灶，保护正常子宫肌层和内膜，保留子宫的同时不破坏生育功能，甚至可以改善一部分不孕症病人的生育能力，提高试管婴儿的成功率。

4，2007 年利用磁波治疗消融子宫肌瘤的治疗还处于临床试验阶段，2015 年美国 FDA 根据 10 年间的治疗数据，批准了该项技术对于有怀孕需求病人的治疗。治疗不像传统的开腹或者腹腔镜手术在子宫上留有手术疤痕，孕期子宫破裂的风险极低，治疗后 3 个月复查，如果子宫恢复正常，就可以考虑生育。2017年在德国举行的欧洲超声聚焦治疗论坛总结了全球磁波治疗后的妊娠结局，和手术切除肌瘤相比，磁波治疗组的顺产率更高，早产率更低，结论认为对于有生育计划的女性，磁波治疗是一项安全、具有可行性的治疗方式。

5，磁波治疗虽然无创，能够神奇地保留子宫，治疗肌瘤，还让病人顺利怀孕生子，但不是不差钱就能做，千万不能大干快上，每一个病人都需要严格的适应症筛选，再进行盆腔核磁共振检查（平扫+增强），由妇产科和放射介入科医生会诊，才能决定治疗。

6，说是新技术，其实早就不新了，欧美国家已经有十年以上，将近两万例病人的治疗经验。磁波治疗在被CFDA批准上市前的临床试验由北京协和医院妇产科和放射介入科在 2013 年完成的，验证了该技术在亚洲人的安全性和有效性。

7，除了治疗子宫肌瘤，磁波治疗也为子宫腺肌病的保守治疗提供了全新的治疗思路，从国内目前已经开展治疗的临床数据看，90% 的腺肌病患者疼痛得以缓解，三个月后 VAS 评分有 3-4 分左右的下降，大部分病人不再需要止痛药（待发表数据）。

8，说了半天英国病人，最后，分享一个咱们自己病人的治疗经验。

病人 43 岁，因为子宫腺肌症，重度痛经，VAS10 分，大把止痛药已经无效，大出血，血素色掉到 4g，急诊输过血。来我门诊之前，看过十个大夫，九个半让她切子宫，另外半个让她咬牙挺到绝经。子宫的最大径 8.7cm，使用两针 GnRH-a 类药物后，贫血改善，子宫缩小到 7.3cm，之后在美中宜和万柳院区由协和放射科医生 “ 操刀 ” 进行了磁波治疗。

医生为她消融了 91cc 的病灶，这相当于挖掉一个 5cm 的瘤子，整个子宫只剩一个“皮儿”了，这个消融破坏的力度相当大，甚至手术也很难做到，磁波不仅做到了，还没有出血、感染、盆腔粘连、术后长期静养等手术创伤。因为不再有生育计划，治疗的同时，医生消融了一部分子宫内膜，这将进一步减少她的月经量，同时有利于预防曼月乐的脱落。下一步，我计划为她放置曼月乐，巩固胜利成果，压制残存病灶，不让其死灰复燃，帮病人平稳过度到绝经。

2017年9月我们随诊该病人的最新情况，治疗后来过两次月经，经量明显减少，只需用卫生护垫，几乎不痛，VAS由原来的10分下降到3分，病人生活质量提高，自己和丈夫对治疗都非常满意。

治疗前

治疗后

图像 2017-11-12，下午10.09.jpg

新技术层出不穷，让我这个多年战斗在保子宫治疗第一线的大夫手里又多了一门重兵器。然而子宫腺肌症的磁波治疗比肌瘤要复杂得多，治疗前需要做药物预处理的病人比例高。子宫腺肌症不像子宫肌瘤有清晰的界限，那些恼人的病灶就像一把粗细不等的盐粒被任性地撒到子宫肌层，磁波治疗只能集中消融大块较为集中分布的腺肌症病灶。治疗后，其它部位可能仍然残存星星点点的细小病灶。同时，子宫以外可能同时合并盆腔子宫内膜异位症，这是磁波治疗不能涉及的部位。所以术后仍需配合 GnRH-a 类药物、曼月乐、或者短效复方口服避孕药，或者皮下埋植剂等长期维持治疗。