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检查单解读患者29岁， 因“停经44天，下腹胀痛10小时”而于2003年2月19日下午车床入院。末次月经2003年1月6日，因继发不孕于2003年1月8日开始用HMG诱发排卵，用量为每日75单位肌肉注射，当卵泡直径达到18mm时肌肉注射HCG 5000单位，并指导同房，2003年2月4日尿妊娠试验（+），2003年2月19日上午8时无明显诱因开始出现持续性下腹胀痛，活动时疼痛加剧，伴腰骶部酸胀，有恶心，呕吐胃内容物1次，无腹泻，无阴道流血，无发热，来医院检查B超发现宫内孕囊1.8X1.0 cm（未见胎心搏动），右卵巢大小10.9cmＸ6.8cm，内见低回声区6.6cmX6.5cm，6.3cmＸ5.6cm，左卵巢大小为4.2X2.6cm，子宫直肠窝液暗区4.8cm，查血ＷＢＣ为10.6Ｇ／Ｌ，中性分叶核为85%，Hb为110g/L，ＲＢＣ为3.56T/L，给予西力欣1.5g和20%人体白蛋白50ml静脉注射， 腹痛 症状无明显减轻而收入院观察治疗。入院检查Ｔ为37.4℃， R20次/分，P100bpm，Bp110/70mmHg，病人一般情况好，痛苦面容，神清合作，腹围77cm，腹壁柔软，下腹稍胀，轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（±）肠鸣音正常；妇检：外阴阴道正常，宫颈着色，无出血，子宫前位，大小欠清，子宫右上方触及囊性肿物约女拳大，可活动，有轻触痛。入院后继续抗炎和支持疗法，下腹胀痛时轻时重，并出现发热，体温波动于37.6℃～39.8℃，无咳嗽、咳痰，咽部无红肿，扁桃体无肿大。2003年3月21日复查血象WBC15.1G/L，Hb96.8g/L，RBC3.4T/L；尿常规酮体（+++），其余项目正常；X光胸片提示肺野尚清晰，双下肺纹理稍增粗。 中山大学孙逸仙纪念医院生殖医学中心张清学
讨论：诊断、鉴别诊断和进一步的诊治措施。
1. 诊断：①宫内早孕 ②右侧卵巢扭转破裂 ③中度卵巢过度刺激综合征 ④慢性 阑尾炎
2. 处理：鉴于患者腹痛持续，应用保守治疗（包括补液、抗生素、人体白蛋白等）后腹痛症状没有缓解，进而出现发热达38.9℃，表现为明显 急腹症 ，难用单纯卵巢过度刺激综合症（ovarian hyperstimulation syndreme ,OHSS）解释，彩超检查发现右 卵巢囊肿 内无血流征象，2月22日急诊在硬外麻下行剖腹探查，术中见子宫增大约10cm×9cm×9cm，表面光滑，右卵巢增大约13cm×12cm×8cm，蒂扭转360°，表面呈瘀黑色，有破裂口出血，右卵巢增大5×4×4 cm，表面多个囊泡，无扭转，右输卵管水肿增粗，左输卵管外观正常，阑尾硬长7cm，表面充血，血性腹水约300ml，拟诊右卵巢扭转破裂出血和阑尾炎而切除右附件和阑尾。术后应用抗生素预防 感染 ，并予补佳乐口服（2mg qd）、黄体酮肌注（40mg qd）、硫酸舒喘灵口服（2.4mg tid）。术后7天拆线，腹部伤口愈合良好，术后12天出院，B超见宫内孕囊3.1×3.1cm可见胚芽和胎心搏动。现正在妊娠中。近期B超检查发现宫内妊娠，胎儿发育良好，符合停经周数。
3. 讨论：
3.1 卵巢过度刺激综合征是促性腺缴素促排卵一常见并发症，其发生率各家报道不一，轻度之发生率约为8～23﹪,中～重度为1～12﹪，多数OHSS 不需殊处理可自行缓解，但少数病人病情可发生血管栓塞、肝 肾功能衰竭 ，或合并卵巢扭转和破裂出血，卵巢增大蒂扭转很少见（＜1‰＝，不易早期诊断而延误治疗，但若处理不及时，可致卵巢破裂出血、栓塞、 腹膜炎 等危及病人生命和流产。
3.2 1 本例病人临床特点为生育年龄妇女，经过促排卵治疗，并发OHSS和卵巢增大，早孕期间急性腹痛，继而发热，白细胞升高，经输注白蛋白和抗炎治疗，腹痛无好转。
3.2.3 根据上述临床表现，难以与单纯OHSS合并感染物相鉴别，但鉴别诊断将至关重要，OHSS或OHSS合并感染，主要是保守治疗，不宜贸然手术，以免给病人带来不必要的 麻醉 和手术创伤，给妊娠带来危害甚至流产；若OHSS合并卵巢扭转则必须手术治疗，否则将发生严重后果，甚至危及母儿生命。彩超检查肿物血流情况，有助于作出正确诊断，OHSS卵巢增大或合并感染，肿块将有丰富血流，若卵巢发生蒂扭转，增大的卵巢血运受阻，肿块发生缺血坏死，彩超将发现肿物内无血流。
3.2.4 此类病人多为 不孕症 病人，能够妊娠实属难得，手术切除一侧卵巢可能会影响生育，且有发生盆腔粘连增加日后不孕的可能，维持本次妊娠，就显得尤为重要。最近有人报道应用腹腔镜将扭转的卵巢复位，减轻了手术创伤，保留了卵巢功能，取得了良好的效果。术后应加强安胎治疗，因为手术切除一侧卵巢，孕妇受了手术创伤，手术可能切除了妊娠黄体，应严密监测雌孕激素和HCG水平，适当给予孕雌孕激素补充治疗以维持妊娠。
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