急速咨询
检查单解读各种良性卵巢囊性肿瘤是腹腔镜治疗的主要适应症之一。几乎所有 卵巢囊肿 均可通过腹腔镜进行诊断和处理。但对于巨大的 卵巢囊肿 ，因其占据整个盆腔或盆腹腔影响腹腔镜下视野而给手术带来困难，有时需改为开腹手术。如果在手术方式上进行小的创新后，使手术难度明显减低，可避免改开腹术的问题。现报告2例采用新的腹腔镜手术方法切除卵巢大囊肿。 北京协和医院内分泌与生殖妇科中心孙爱军
一．资料及方法：
1.临床资料：
病例1为患者16岁，无性生活。因发现盆腔包块4天于2005-1-31入院。患者4天前因 月经不调 在我院行彩色多普勒检查：盆腹腔巨大囊性包块，25×15×11cm，CDFI：未见血流信号。子宫前位，大小4.7×4.5×4.4cm，左卵巢2.7×2.0cm。CT：盆腔内可见一个巨大囊实性的肿物向上突入腹腔内，肿物内可见小块状钙化影及脂肪密度影。提示：浆液性囊腺瘤？ 畸胎瘤 ？入院查体：一般情况好，腹腔及盆腔可扪及一巨大包块，囊实性，活动欠佳，边界清，上界达剑突下，下界进盆腔，无压痛。心肺肝脾（-）。外阴正常。肛查：子宫前位，正常大小。盆腔可及巨大包块直达剑突下，边界清，无压痛。CA125、CEA、β-HCG、AFP均（-）。2005-2-2腹腔镜辅助下的体外 卵巢囊肿 剥除术。手术顺利，术中出血50 ml。时间 90分钟。术后病理：卵巢浆液性囊腺瘤，成熟性囊性 畸胎瘤 。
病例2为29岁，未婚未育无性生活史患者。因婚检发现右卵巢肿物2个月于2005-3-7入院。患者于2个月前婚检时发现右卵巢肿物￠10cm大小，无明显不适。月经正常。既往无特殊。入院查体：一般情况好，心肺肝脾（-）。外阴正常。肛检：子宫前位，正常大小，活动。宫体右侧可及一个直径10cm大小的囊性肿物，活动，无压痛。子宫左侧附件（-）。B超：右卵巢肿物11.4×7.6cm大小。CA125：6.8 u/ml。2005-3-9：腹腔镜辅助下的体外 卵巢囊肿 剥除术。手术顺利，术中出血5 ml，时间20分钟。术中冰冻病理与术后病理为卵巢浆液性囊腺瘤。
2.方法：
2.1术前准备：常规术前化验，盆腔超声检查及肿瘤标记物CA125、AFP、CEA等，大致区分肿物良恶性。
2.2手术经过：全麻麻醉成功后，在脐孔正中偏下方做直切口，切开皮肤和少量皮下组织，在脐孔两侧尽量上提腹壁，使脐部与腹腔内肿块间有5cm左右的空隙，以利于气腹针穿刺。穿刺时要求进针准确，不直接对着肿块穿刺，以免穿刺到肿块内。腹腔内气压设定不超过14mmHg。进第1 troca 穿刺，困难时可行开放式。用透照法行辅助troca 穿刺，即关闭无影灯，镜体分别对着左、右腹壁，看清腹壁血管走向，在镜体监视下分别行两侧辅助孔穿刺。探查盆腔后，使用单极电钩在 卵巢囊肿 上打一个孔，送入吸管，抽吸囊内液体，尽量将囊液吸干净，防止囊内残余液体外溢。随后取头低脚高位，排开肠管。将右下腹troca 穿刺孔延长到2cm，由该切口牵出大部分 卵巢囊肿 之后，在体外切除多余卵巢，完整剔除囊肿皮后缝合卵巢并整形。腹腔镜下助手向盆腔内送回修复的卵巢。充分冲洗盆腔，检查术野及腹腔内脏器，结束手术。
3. 结果
2例大 卵巢囊肿 患者，1例术中出血5ml，1例50 ml。手术时间1例为90分钟，1例为20分钟。患者术后次日均下床，术后第二日出院。
二.讨论:
腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症低、死亡率低、住院时间短、恢复快等[1]。由于其优越性，腹腔镜手术的适应症不断扩大。几年前Yuan PM等认为直径大于10cm的 卵巢囊肿 属于腹腔镜手术的禁忌证[2]。但近几年国内外均有大 卵巢囊肿 腹腔镜手术的个案报道。在处理大 卵巢囊肿 的手术方法都各有特点，但尚未形成常规。如为减少妇科腹腔镜的手术难度，有学者在超声指导下先对肿块进行穿刺或后穹隆穿刺抽液术（不适用于处女），再行腹腔镜手术。也有对于大于孕8个月的肿块，用开放式方法入腹，在镜下切除的报道[3]。而我们尝试的这种在腹腔镜下通过Troca切口将囊皮牵拉出腹腔外的方法既简单、方便又有高效可重复的优点。
有人认为囊肿过大，腹腔镜手术时内容物容易溢出，污染盆腹腔。我们认为囊内液是否外溢与囊肿大小无关，而是与肿物性质、手术方式及手术大夫的技巧有关。这2例大 卵巢囊肿 患者，术中将囊内液完全吸净，没有囊内液体外溢。当然为确保安全，术中可在用吸管吸净液体后，将破口结扎，然后再逐步将瘪掉的大 卵巢囊肿 牵出体外剔除。即使有少许囊内液外溢，也可用大量生理盐水冲洗腹腔、盆腔，干净、全部、彻底地清除污物。
关于手术方式，有的学者认为：大 卵巢囊肿 中，实际上已难以找到正常的卵巢组织。试图保留部分卵巢既增加手术难度，又无实际意义，有时还会形成卵巢残留综合征。如果完全在腹腔镜下剥除囊肿组织，体积大的囊肿因视野影响，剔除非常困难，而且创缘出血，需要电凝止血可能会损伤卵巢皮质影响生育功能[4]。而我们尝试的这种手术方法，可以在体外作到很好缝合止血，不需电凝，对于尚未生育的病人来说更有利。
另外，由于本文中两例患者，一为学生，另一为未婚未育的年轻女性，术中发现囊内液为清亮液体，无恶性迹象，同时根据术前家属意见，即使为卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤也要求保留患侧卵巢的要求，两例患者在术中冰冻病理诊断后，行 卵巢囊肿 剔除术，未切除一侧附件。
本文中介绍的方法要点可总结为（1）对于占据盆腹腔的巨大囊肿，可以作开放式的脐部切口，进入Troca后形成气腹；（2）腹腔镜下穿刺囊肿，尽量避免囊内液外流；（3）将囊皮自右下腹切口牵拉出腹腔外时注意保护输卵管以免损伤或误牵拉出输卵管后压迫缺血坏死损伤。上述方法仅供参考。
参考文献：
1.郎景和．妇科手术笔记（第二卷）．北京：中国科学技术出版社，2004．250-251
2. Yuan PM, Yu KM, Yip SK, et al． A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovrian masses [J]. Am J Obstet Gynecol 1997 , 177 : 109-114
3. 郑闻亭，李光仪．腹腔镜辅助手术治疗巨大 卵巢囊肿 1例 [J]．. 中国微创外科杂志, 2001, 1 :119
4. 左绪磊，童晓文．实用妇科腹腔镜学．辽宁科学技术出版社，2004．148-149
打开APP