子宫内膜切除术治疗月经过多400例经验

经宫颈子宫内膜电切术(Transcervical resection of the endometrium, TCRE)的技术和安全性国外已屡有报道，今将我院应用子宫内膜切除术治疗400例 月经过多 病人的情况总结如下： 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰

资料和方法

  一·对象

1990年5月～1994年6月就诊于我中心月经过多病人400例，包括1992年报告的65例，均施行TCRE术，其中13例(3.25%)进行了两次手术。病人平均年龄41.07岁(24 ～62岁)，月经持续时间平均25.69天(1 ～180天)，经期间隔时间平均22.35天(2 ～180天)，月经过多平均患病时间48.32个月(5～288个月)。374例曾经中西药及刮宫治疗无效。17例已绝育。TCRE前先经宫腔镜检查及内膜活检，331例术前服达那唑或内美通1～4周，抑制子宫内膜增生。

二·手术指征

   400例均为月经过多，诊断标准为因过多的月经出血影响到日常生活和缺铁性贫血导致慢性衰弱，并同时符合以下各项：(1)保守治疗无效又不愿切除子宫，或因严重内科合并症不能耐受子宫切除术者；(2)无生殖器官恶性疾患；(3)已无生育要求；(4)子宫≤10周妊娠大小；(5)宫腔深≤12cm；(6)粘膜下肌瘤≤5cm直径。400例月经过多中，263例伴周期紊乱，46例伴痛经，72例合并 子宫肌瘤 ，69例合并子宫内膜息肉，2例为双角子宫， 73例合并严重内科合并症(包括肾功能衰竭、肾移植术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、高血压病、偏瘫、糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、血友病、红斑狼疮等)。2例合并肥胖症。

三·手术方法

1，手术器械为德国Wolf公司生产的27F被动式连续灌流宫腔电切镜。

2，手术操作：行静脉或硬膜外麻醉，手术全过程在电视和B超监视下进行，宫口扩张为10～12mm，以5%甘露醇或5%葡萄糖液膨胀、冲洗宫腔。按病人意愿进行部分或全部内膜切除，合并宫腔内肌瘤也可予以切除。宫腔镜经宫颈置入宫腔后，推动板机，电切环即伸出镜鞘，自宫底开始由上向下切割，深度为子宫内膜基底层下2～3mm，全部子宫内膜切除术终止在宫颈内口稍下方，部分切除终止于宫颈内口上方0.5～1cm处，以期术后保留少量月经。

切除组织称重量并进行组织学检查。以5%甘露醇作灌流液者43例。于术日晨测血清钾、钠、氯，34例测血浆渗透压，33例测红细胞压积，并于术毕、术后2小时、4小时及24小时各复测一次。术中静脉滴注菌必治1g预防感染，术后1～7天病人出院。

四·随访

    出院后1、3、6个月复查，询问月经情况，包括周期、血量及痛经程度，以后每年发问卷一次，询问月经情况，以确定是否需要进一步治疗。术后3～6个月做宫腔镜检查及内膜病理检查共26例，以了解宫腔情况及子宫内膜切除的效果。

结   果

    一·手术情况

    1. 子宫大小；最小者正常大小，最大者12孕周大小，平均6.9周大小。宫腔最短5.8cm，最长13cm，平均8.98cm。42例合并有蒂粘膜下肌瘤均同时切除，30例合并无蒂粘膜下肌瘤者均同时切除，30例合并无蒂粘膜下肌瘤和(或)内突壁间肌瘤者，同时切除部分肌瘤，手术均顺利完成。

    2. 麻醉：静脉麻醉114例，占28.5%，硬膜外麻醉286例，占71.5%，无术中改变麻醉方式者。

    3. 手术时间：最短4分钟，最长2小时10分钟，平均27.5分钟。1990年开始手术的65例，平均手术时间为1小时6分钟，最短25分钟，至1994年后期手术的65例，平均手术时间18分钟，最短4分钟。肌瘤直径≥3cm者平均手术时间42分钟，＜3cm者25分钟。手术前服用抑制子宫内膜药物者，平均手术时间21.6分钟，未服者30.6分钟。静脉麻醉者平均手术时间28.7分钟，硬膜外麻醉26.7分钟。

    4. 失血量：应用比色法计算100例子宫内膜切除者平均失血量31.8ml，23例同时切除子宫肌瘤者平均失血量67ml。

    5. 切除组织：切除子宫内膜者包括切除内膜基底层下1～3mm肌组织，最少者切除组织1g，最多者8g，平均6.87g；切除最多的肌瘤组织为140g。53例切除组织病理检查发现为腺肌症，占13.25%。

    二·血液监测：术后血清钾、钠、氯、血浆渗透压及红细胞压积均较术前略有下降，于术后2～4小时最低，血清钠平均值仅达轻度低钠血症标准(137～130mmol/L)，术后24小时复查均恢复正常。上述各项指标术前及术后监测结果见附表。

附表           血液监测术前及术后2～4小时平均值

    ★括号内数值为范围

三·合并症 

    1. 子宫穿孔：3例，占0.75%，均发生于子宫内膜切除结束时。2例单纯切除内膜，均自宫角穿孔，保守治疗自愈；1例在切除肌瘤后，切除内膜时自宫底穿孔，遂即开腹切除子宫。

    2. 术后晚期异常子宫出血：22例，发生在术后17天至2年。20例经选用止血药、性激素、刮宫等处理后，8例痊愈，12例无效，12例中11例行第二次子宫内膜切除治愈，1例切除子宫，2例残留肌瘤出血，经第二次手术切净。

    3. 术后晚期腹痛或痛经：共9例，于术后3～22个月出现症状。5例为宫腔积血，经探扩宫腔、排出积血4例治愈，1例无效而切除子宫，见双输卵管壶腹部结扎，近端输卵管积血；4例术前无痛经，术中未发现腺肌病，术后痛经严重切除子宫，病理检查证实腺肌病。

    四·月经改善情况

    366例随访3个月～4年，16例因手术失败切除子宫，350例月经均有所改善，手术成功率为95.6%。现146例无月经，占41.71%。其中15例曾有少量月经而后绝经；119例为点滴出血，占34%，其中22例术后4～18个月无月经；85例月经血量明显减少，占24.29%。术中发现腺肌病者46例，随访3个月以上，44例月经改善，2例子宫切除，成功率也为95.6%。原有痛经者46例，术后36例痛经消失或减轻，占78.3%。

    五·术后宫腔情况：

    术后行宫腔镜检查，观察宫腔、内膜，见宫底变窄，子宫壁纤维化，宫腔缩短，可见孔状狭窄环，全部内膜切除者宫颈内口相对松弛，内膜菲薄色淡，或呈纤维条索状。内膜经病理检查，9例仅见散在上皮细胞，均无月经；17例内膜虽菲薄，但均可见功能层，有月经，其中10例为增殖期改变，7例为分泌期，未见增殖症。

讨  论

    一·关于疗效问题

    本研究结果显示子宫内膜切除术后月经改善的成功率为 95.6%，与Magos等 [ 6 ] 报道的95%一致，78.26%痛经改善，可见子宫内膜切除术是去除子宫内膜后引起纤维反应，从而达到减少月经量、减轻痛经及人为闭经的有效方法。影响疗效的因素有：(1)年龄：Magos指出，术后月经量是否改善的主要因素是年龄，35岁以上者效果较35岁以下者好。本研究中接近绝经年龄的病人中，术后即使有少量月经，日后过渡到无月经的比例较低龄者高；(2)子宫腺肌病：1989年Vancaillie提出腺肌病的存在是子宫内膜切除术失败的常见原因。本研究腺肌病发现率为13.3%，手术成功率未受影响，故此问题有待研究；（3)手术方法：近年不断有报道，为了提高疗效，在切除子宫内膜及浅肌层之后，再用滚球电极熨烫切面的方法，经比较其疗效优于单一的内膜切除或内膜熨烫去除术。Bae等 [ 8 ] 用此方法治疗305例，成功率达97%，较本研究95.6%高，值得借鉴。

    二·手术指征及手术方式

    子宫内膜切除术主要用于保守治疗无效，有子宫切除指征的月经过多的病人。据报道，近年其指征已放宽至病情严重到需诊刮、子宫切除或其它外科处理的月经过多及异常子宫出血病人，而并非必须经过保守治疗，其中不乏急诊切除子宫内膜，以达到快速止血者。肌瘤大小亦可不限。我们的体会是，技术熟练后手术时间缩短，适应症可以放宽，例如宫腔深度的限度，可以电切镜的切割环能抵到宫底部为准，其中除子宫及粘膜下肌瘤大小等疾病自身条件外，子宫可向下牵引的程度亦十分重要。关于手术方式，我们的经验是，内膜全部切除者术后不一定无月经，而部分切除术后亦有无月经者。分析前者有月经的原因，可能为切除内膜深度不够，或宫角、宫底及收缩后的两侧壁漏切所致。后者无月经的原因可能是宫颈内口不易辨认，切除部位偏低。为达到手术预期效果，以上各点应加注意。

    三·关于合并症

    1. 子宫穿孔：为术时严重合并症，可发生在扩宫、电切及卵圆钳夹取组织时，发生率1.3%～1.6%。本研究发生3例(0.75%)，均发生在电切时，2例发生在开展此术的第初期，与操作不熟练有关，1例发生在切除直径为7.2cm的粘膜下肌瘤之后又继续切除内膜时，因子宫收缩致内壁呈皱壁状，难以把握深度所致。此后，我们在切除 子宫粘膜下肌瘤 时，不再切除子宫内膜，同样取得月经改善的效果。

    2. 低钠血症：同样为术时严重合并症，是由于大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症。国外有用1.5%甘氨酸做灌流液致死的报道。本研究所用灌流液为5%甘露醇及5%葡萄糖，均无此症发生，应用此类灌流液，手术时间限于1小时之内比较安全，但仍应高度警惕。

    3. 术后晚期腹痛及痛经：见于以下三种情况：(1)宫腔粘连及积血：本研究发生4例无月经，均表现为周期性腹痛，在B超引导下扩探宫腔，排出积血即可治愈；如肌质粘连面广而致密，则需用手术宫腔镜切除粘连带，开放积血腔；为防止再次粘连，可放置节内节育器，2月后取出。(2)宫腔及输卵管积血：Townsend等报道6例，因均有绝育史，故命名为“子宫内膜去除--输卵管绝育术综合征”。本研究文有绝育史者17例，仅1例发生此症，输卵管切除可有效地解除症状。(3)子宫腺肌病：1991年Magos等已注意到子宫内膜切除术可导致腺肌病。1994年，Bae等行深子宫肌内膜切除术，使腺肌病的发现率由8%提高到46%。因此认为，子宫内膜切除术后子宫切除标本中发现的腺肌病，可能在子宫内膜切除前即已存在，对其发生及预防均有待探讨。

    总之，子宫内膜切除术是治疗月经过多的新方法，手术成功率高，合并症少，术后恢复快，其远期疗效尚需长期观察。