宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕229例生殖预后分析(马宁，夏恩兰)

子宫肌瘤 是育龄妇女最常见的良性肿瘤，其发病率占育龄妇女的20%-50%，随年龄的增加呈上升趋势。我国妇女结婚和生育年龄逐渐后移，35岁以上不孕症就诊人数增加，子宫肌瘤伴不孕患者也不断增加。子宫肌瘤是否影响生育能力尚无一致观点。有生育要求的妇女检查发现子宫肌瘤，先行手术与否十分棘手。探讨不同类型、位置、大小的子宫肌瘤对生育能力的影响，针对不同情况采取适宜的治疗，不仅对患者有益，而且可以指导临床，减轻患者痛苦、节省医疗资源，有一定的临床意义。 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰

1 ． 资料与方法

1.1 病人来源

1998年元月至2005年元月到首都医科大学附属北京复兴医院宫腔镜中心接受治疗的所有小于40岁患有子宫肌瘤、不孕时间大于一年，除外男性不孕、排卵障碍等不孕因素，要求手术治疗的患者共260例行宫腔镜子宫肌瘤电切术（TCRM）149例、子宫壁间及浆膜下肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术（TLM）109例、宫腔镜子宫肌瘤电切术联合腹腔镜子宫肌瘤剔除术（TCRM+TLM）2例。

1.2 方法

1.2.1 手术过程：宫腔形态失常的患者（粘膜下肌瘤，壁间内突肌瘤）行宫腔镜子宫肌瘤电切术，宫腔形态正常的患者（壁间及外突肌瘤、浆膜下肌瘤）行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。TCRM用日本Olympus公司生产的27F被动式连续灌流宫腔电切镜、自动膨宫泵、针状电极90度环形电极环形，电切功率80W电凝功率60W。监护的B型超声为日本Aloko-RT3000型实时线阵超声仪或德国西门子公司生产的亚当SONOLINEA  Adara超声扫描仪，探头频率3.5MHz。均于手术前晚置入宫颈扩张棒（海藻棒）。术前预防性应用抗生素。对B超监护的患者行连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，放置阴道窥器，Hegar扩张棒扩张宫颈至11-12号，适度充盈膀胱，用5%葡萄糖或5%甘露醇在宫腔内连续灌流，膨宫压力为100-150mmHg，流速260～320ml/min。超声监护下置入切割镜, 全面探查宫腔内情况。首先观察肌瘤与类型，肌瘤基底的位置，肌瘤外壁与浆膜的距离等，然后按肌瘤类型，依照宫腔镜电切肌瘤的五步手法：切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出。Ⅰ型、Ⅱ型两型肌瘤在肌壁间均有较宽的基底，需B超监护，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤应自包膜内完全切除。TLM采用日本Olymps电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作，肌瘤取出使用国产桐庐康普医疗器械公司生产的电动组织粉碎器。手术在全麻下进行，患者取膀胱截石位，适度头低臀高，适时举宫便于肌瘤暴露。脐孔切口置入腹腔镜，并在下腹部置入2～3个套管，放置相应器械进行手术操作。术中根据肌瘤生长部位、大小及数目，逐个进行剔除。。

1.2.2 随访： 术后1、3、6个月门诊复查，妇检、B超了解肌瘤有无复发，电话回访或寄信回访，随访截至2006年2月。随访指标包括：症状改善情况，妊娠与否，术后妊娠次数，首次妊娠距手术时间及妊娠结局。

1.2.3 统计学处理： 采用SPSS 11.5 for window统计软件，统计方法采用χ ² 检验， t检验。

2 ． 结果

2.1 随访

31例失访，失访率11.92%。随访到的229例病例中TCRM 131例，TLM 96例，TCRM+TLM 2例。

2.2 两组病例一般情况比较

见表1。两组年龄、不孕年限、原发/继发不孕比例、肌瘤数目、随访期限无显著性差异。但TLM组年龄较TCRM组偏大，不孕年限偏长。TLM组肌瘤显著大于TCRM组， P <0.05。术后首次妊娠时间显著晚于TCRM组， P <0.05，症状改善显著低于TCRM组， P <0.05。

表1          两组病例一般情况比较

2.3 TCRM 组与 TLM 组术前、术后妊娠率间的比较

见表2，TCRM组术后能显著提高妊娠率（p<0.05），TLM组术前术后妊娠率有提高，但无统计学意义。TLM组术后妊娠率也有所提高，但统计学结果未见显著性差异。

表2   TCRM组与TLM组术前、术后妊娠率间的比较

2.3   TCRM 组与 TLM 组术前、术后自然流产率间的比较

见表3，TCRM组术后能显著降低自然流产率（p<0.001）。TLM组术后自然流产率也有所降低，但统计学结果未见显著性差异

表3  TCRM组与TLM组术前、术后自然流产率间的比较

2.4  TCRM 组与 TLM 组术后妊娠率、流产率的比较

见表4，TCRM组较TLM组术后能显著提高妊娠率(p<0.001)，术后两组的自然流产率未见显著性差异。

表4  TCRM组与TLM组术后妊娠率、流产率的比较

2.5  TCRM 组术后妊娠因素分析

见表5， 子宫粘膜下肌瘤 术后妊娠率的提高与年龄因素（p<0.05）、肌瘤数目（p<0.05）有关，单发肌瘤术后妊娠率较多发肌瘤高。与单或多因素、肌瘤类型、位置、大小均无显著性关系。

表5    TCRM组术后妊娠因素分析

2.6  T L M 组术后妊娠因素分析

见表6，子宫浆膜下肌瘤术后妊娠率的提高与年龄因素（p<0.05）、肌瘤大小（p<0.05）有关，与导致不孕的单一肌瘤或多因素、肌瘤类型、位置、数目均无显著性关系。

表6       TLM组术后妊娠因素分析

2.7  术后病理结果

子宫平滑肌瘤 198例，富于细胞性平滑肌瘤7例，生长活跃的平滑肌瘤4例，子宫腺肌瘤8例，肌瘤红色变性2例，玻璃样变性2例，肌瘤同时伴有子宫内膜增生过长8例。

2.8 TCRM 的术后生育情况及肌瘤复发

229例子宫肌瘤伴不孕的妇女中粘膜下肌瘤131例行TCRM，研究证实子宫粘膜下肌瘤不论其大小、位置、肌瘤类型均应行手术治疗，术后可显著提高妊娠率(50.38%， 64.89%）、降低自然流产率(35.42%，5.88%)，单发肌瘤术后生殖预后优于多发肌瘤。TCRM组术后肌瘤复发率17.56%。

2.9 TLM 的术后生育情况及肌瘤复发

子宫浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤96例行TLM，研究发现子宫浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤与导致不孕的单一肌瘤或多因素、肌瘤类型、位置、数目均无显著性关系。大的肌壁间肌瘤(≥7cm)剔除后可提高妊娠率。TLM组术后妊娠率也有所提高(22.92%， 35.42%)，自然流产率也有所下降 (22.72%，11.76%)，但统计学结果未见显著性差异。TLM组术后肌瘤复发率18.75%。TCRM+TLM 2例，术后获1例妊娠，1例未孕。

3. 讨论

3.1 子宫肌瘤引起不孕的病因

子宫肌瘤对生育力是否有影响是有争议的。有些人认为肌瘤对生育力有影响，Check ^[1] 等研究显示：小的壁间肌瘤对IVF妊娠结局存在潜在的负面影响；Hart等人 ^[2] 的相似研究结果表明：子宫壁间肌瘤影响妊娠，使IVF术后的持续妊娠率减半，这就需要种植更多的胚胎以提高妊娠结局；Stovall等人 ^[3] 研究后认为：子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤对IVF术后的种植率和妊娠率有负面影响；Oliveira等 ^[4] 回顾性研究：值得注意的是肌瘤越大妊娠率越低的趋势，认为：浆膜下肌瘤和壁间肌瘤>4cm会影响妊娠结果，还需进一步研究；两项关于IVF与宫腔形态的研究，Eldar-Geva等人 ^[5] 回顾性研究结果提示：子宫壁间肌瘤组（即使宫腔形态正常）和粘膜下肌瘤组妊娠率和种植率显著降低，浆膜下肌瘤似乎对辅助生育的结果无明显影响；Farhi等人 ^[6] 相似的研究探讨了有或无宫腔形态改变的子宫肌瘤患者的IVF妊娠结局，认为：宫腔扭曲变形可显著降低种植率和妊娠率，但是宫腔形态正常的子宫肌瘤似乎不影响IVF结果。有些人认为子宫肌瘤对妊娠结局无明显影响：Surrey ^[7] 研究认为，宫腔镜检查宫腔形态正常的子宫肌瘤患者IVF术后妊娠率和分娩率不受影响；Ramzy等人 ^[8] 相似的回顾性研究认为：子宫肌瘤<7cm并且宫腔形态正常者行IVF术不会影响其妊娠结果；Yarali 和Bukulmez ^[9] 回顾研究认为：倘若宫腔形态正常，子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤对于IVF-ICSI结果无影响；Jun等 ^[8] 回顾研究认为肌瘤大小和位置对IVF结局和妊娠预后均没有显著影响。总之，合并子宫肌瘤的不孕患者种植率显著低于对照组，但是只有粘膜下肌瘤能显著影响种植率、妊娠率和分娩率。粘膜下肌瘤切除术后妊娠率会显著上升。荟萃分析结果认为粘膜下肌瘤和突向宫腔内的肌瘤影响生殖预后，相反地，子宫壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不影响生育。本研究有力证实了粘膜下肌瘤切除后，妊娠率显著提高，流产率显著降低，子宫壁间肌瘤及浆膜下肌瘤与粘膜下肌瘤组比较妊娠率和流产率没有如此显著改变，提示子宫粘膜下肌瘤对妊娠的影响较大，子宫粘膜下肌瘤的类型、位置和大小组间没有显著差异，说明：无论是何种类型的粘膜下肌瘤、无论大小，只要引起宫腔改变，均应手术治疗。

3.2 子宫肌瘤引起不孕治疗方法的选择

3.2.1 宫腔镜子宫肌瘤电切术   对粘膜下子宫肌瘤，最佳手术方式是经宫颈宫腔镜子宫肌瘤电切术，粘膜下肌瘤的金标准术式 ^[2] 。是子宫粘膜下和壁间内突肌瘤的首选治疗方法。无须开腹、创伤小、手术时间短、并发症少、出血少、明显缩短了术后恢复时间，可重复进行。五步手法极大地降低了手术难度，缩短了手术时间，从而减少了并发症。从本组资料中可以看出：术后子宫出血改善率高，痛经减轻，贫血治愈。本组1例二次切除残留肌瘤，难度不大，效果好，有生育愿望者还可妊娠分娩。文献已有相同报道：与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤的优点是：不开腹，子宫无切口，这样可以减少子宫的创伤，保证子宫肌壁和浆膜的完整，防止妊娠期子宫破裂，极大地减少了日后剖宫产几率，手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。故在 21世纪TCRM应作为子宫粘膜下肌瘤的首选治疗方法。距宫内膜小于1cm的肌壁间肌瘤若小于4cm也可以尝试TCRM，术中B超术时监护十分重要。B超监护除对肌瘤的切割有导向作用，肌瘤较大时，电切环常进入肌核内进行切割，以致不了解术野的全貌，B超扫描可提供切割部位、所剩肌瘤大小并能指导进刀方向，B超监护还有预防和提示子宫穿孔的作用。术后妊娠时机的问题：对于 0型肌瘤，因子宫肌壁无伤口，术后可随时妊娠，对于Ⅰ、Ⅱ型肌瘤，因子宫肌壁有瘢痕，建议患者避孕1~2年后再妊娠，分娩时按子宫肌壁有瘢痕处理，必要时放宽剖宫产指征。

3.2.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术   随着内镜手术器械的不断改进，操作技术也日臻完善，腹腔镜子宫肌瘤剔除手术以其创伤小、恢复快、术后粘连少、腹部无切口、美观等优势，已经成为要求保留子宫和保留生育功能子宫肌瘤患者的微创伤手术治疗选择 ^[10] ，逐渐替代开腹肌瘤剔除。大量临床研究证实了腹腔镜子宫肌瘤剔除的手术安全性与临床疗效，随着临床应用的日益普及和手术指征的不断拓宽，腹腔镜子宫肌瘤剔除已不再局限于浆膜下肌瘤，即使对于肌壁间甚至突入子宫腔内的肌瘤，也能像开腹手术一样缝合瘤腔，恢复子宫肌壁的正常解剖结构、恢复正常月经和不孕患者的生育功能，取得与开腹手术相同的治疗结局。针对壁间肌瘤的研究发现：单发肌瘤与多发肌瘤组的妊娠率没有明显差异，说明：多发肌瘤不是腹腔镜手术的禁忌症，治疗后可以达到与单发肌瘤一样的手术效果，关键是缝合技术问题。位于子宫底部和宫角部的肌瘤，由于改变了解剖关系，对妊娠的影响较大，宫角部的肌瘤处理起来较为棘手：本组有1例宫角肌瘤与输卵管关系密切，未行手术，术后药物治疗。手术时要注意：近宫角处的肌瘤剔除时最好选择纵形切口，以防止损伤输卵管入口；切开宫腔并不增加术后并发症和术后妊娠子宫破裂的发生；术中要彻底止血，绝对不能留死腔，使子宫形状完好，以减少盆腔粘连。术后应门诊随访，针对不同的问题及时进行处理，要求患者术后2年内采取避孕措施 2年之后可妊娠，妊娠后应做好产前检查，尤其是妊娠晚期要注意保胎。多数以剖宫产终止妊娠。本组15例分娩，有1例是经阴道分娩，其余14例是行剖宫产终止妊娠。

3.2.3 关于肌瘤术后复发的问题   开腹子宫肌瘤剔除术术后复发率为15% ^[1] ，本组子宫粘膜下肌瘤剔除术后复发率为17.56%，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率为18.75% ，与术前诊断单发或多发肌瘤有关，理论上，因TCRM只能剔除突出于宫腔内的子宫粘膜下肌瘤，对于距粘膜面较远的肌壁间肌瘤有一定的局限性，手术无法剔除干净，增加了术后复发率；子宫壁间肌瘤的腹腔镜手术较开腹手术缺乏触觉感受，故较小的肌壁间肌瘤也不容易剔除干净，增加术后复发率。本组术后复发率与文献报道的开腹手术相似，还需延长随访时间，并扩大样本量加以证实。本研究结果认为：子宫肌瘤伴不孕的妇女，建议作宫腔镜检查联合B超，了解宫腔有无变形，有无粘膜下肌瘤应明确肌瘤位置、大小和数目。对于粘膜下肌瘤，不管肌瘤大小、位置，均应行宫腔镜手术，肌瘤大于5cm的可先应用药物预处理，多发粘膜下肌瘤术后置宫内节育器2~3个月，防止宫腔粘连。对于浆膜下肌瘤，采用观察的方法，等待自然妊娠，2-3年仍未受孕或曾多次发生流产、早产者，征得患者同意后行腹腔镜手术。对于子宫肌壁间肌瘤，大于7cm的需行手术切除，可据术者的技术选择开腹或腹腔镜手术；小于7cm的肌瘤，处理可同浆膜下肌瘤，如果患者要求进行不孕症方面的腹腔镜检查可一并进行，腹腔镜肌瘤摘除术对那些有少量中等大小肌瘤而无其他不孕因素的病人是一个很好的方法。总之，针对不同患者，选择个体化的方案，以最佳方式达到最佳效果。