宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤962例经验

1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜 子宫肌瘤 切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)，开辟了内窥镜治疗子宫肌瘤的先河，此后随着器械和技术的进步，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，是一种可以代替子宫切除治疗的月经过多的有效方法。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复时间；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率；最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。本文对855例宫腔镜电切术治疗的子宫肌瘤临床经过进行了前瞻研究，报告如下。 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰

资料和方法

一、          研究对象 

1990 年 5 月－ 2003 年 11 月在我院行宫腔镜电切术患者 962 例。随访时间均在术后半年以上。平均随访时间 36.1 士 25 月 (6 ～ 148 月 ) 。患者平均年龄 43.8 士 8.6 岁 (21 ～ 72 岁 ) 。其中单纯切除肌瘤 877 例， TCRM ＋ TCRE 72 例， TCRM+TCRE+TCRP13 例，术前诊断包括 0 型子宫肌瘤 281 例，Ⅰ型子宫肌瘤 316 例，Ⅱ型子宫肌瘤 282 例，多发粘膜下及壁间肌瘤 34 例，宫颈肌瘤 11 例，脱出肌瘤 23 例，子宫腺肌瘤 15 例。 109 例因超声检查异常行宫腔镜检查发现粘膜下肌瘤， 62 例因阴道异常排液行宫腔镜检查发现粘膜下肌瘤， 791 例月经过多。合并严重内科合并症者 126 例 (13.1%) ，包括重度贫血 79 例，高血压 15 例，糖尿病 13 例，心脏病 13 例，慢性肾炎 5 例，肺梗塞及下肢静脉血栓史 1 例。

二、          手术器械

   宫腔镜为日本 0ympus 和德国 Wolf 公司生产的 27F 被动式连续灌流宫腔电切镜。针状电极， 0 °和 90 °环形电极环形，电切功率 70 ～ 120W ，滚球电极电凝功率 50 ～ 70W ，带状电极和汽化电极汽化功率 200 ～ 275W 。监护的腹腔镜为日本 0lympus 和法国 3E 公司产品，监护的 B 超声为日本 Aloka-210 型、 RT2600 型实时线阵超声仪或 RT3000 扇扫超声仪，探头频率 3.5MHz 。

三、          手术步骤

除脱出肌瘤外均于手术前夜置入宫颈扩张棒。 B 超监护者连续硬膜外麻醉。腹腔镜监护者全身麻醉，宫口扩张至 Hegar 12 号， 5% 葡萄糖或 5% 甘露醇在宫腔内连续灌流，膨宫压力与平均动脉压相同，出水管不加负压。 B 超介入下置入切割镜，首先观察肌瘤与类型，肌瘤基底的位置，肌瘤外壁与浆膜的距离等。然后按肌瘤类型，依照下法进行切割。

1.    宫腔镜电切肌瘤的五步手法

①切割：用环行电极在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出X的蜂腰状凹陷，以适合卵园钳钳叶夹持。如肌瘤>4cm，可先用水平电极将肌瘤纵向分割成数条，以利钳夹。

②钳夹：在B超引导下将卵园钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉，在向下牵拉时如B超声像图显示子宫随之下移，术者手中有沉重感，提示肌瘤已被夹住，如肌瘤较大，难以夹住或夹住又滑脱，则需继续电切，缩小肌瘤体积。

③捻转：顺时针或逆时针方向转动卵园钳的手柄，以使肌瘤自其基底分离。

④牵拉：基本与捻转肌瘤同时进行，只是在开始阶段捻转的成分多，牵拉的成分少，在后期则牵拉的成分多，捻转的成分少。

⑤娩出：在向下牵拉的过程中，B超提示肌瘤逐渐下降娩出，如肌瘤较大，不易通过宫颈管，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用常规手术刀或剪刀仿“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，缩小体积后娩出。

2.    各类型肌瘤的切除方法

① 0型粘膜下肌瘤：肌瘤有蒂，未向肌层扩展，体积小者可用环形电极切断瘤蒂，然后将瘤体挟出，或用汽化电极汽化去除。>3cm应先切除肌瘤组织，使肌瘤体积缩小，然后再切断瘤蒂挟出，并需B超和(或)腹腔镜监护。

②Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤：Ⅰ型无蒂，向肌层扩展<50%，Ⅱ型无蒂，向肌层扩展>50%，两型肌瘤在肌壁间均有较宽的基底，需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤技术同有蒂粘膜下肌瘤，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤组织为白色结节状，而包膜组织色灰，平滑。肌瘤应自包膜内完全切除，残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。埋藏在肌层部分>50%者需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于切除，并常需多次手术。

③内突壁间肌瘤：酷似无蒂的粘膜下肌瘤，唯其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织。手术常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割和(或)汽化，技术同无蒂粘膜下肌瘤；若肌瘤保持原位不动，则停止手术，术后选用GnRH-a、内美通或达那唑，2～3个月后再行第二次切除。

④壁间肌瘤：肌瘤虽不内突，但与粘膜的距离<1cm，如肌瘤直径<4cm，也可在宫腔镜下切除，方法同内突壁间肌瘤。

⑤脱出肌瘤：肌瘤脱出于宫颈管以外，可用常规手术刀将肌瘤的包膜切开，然后用宫颈把持钳或鼠齿钳钳夹瘤体捻转，肌瘤娩出后，直视下电切多余及残存的包膜和肌瘤组织，电凝出血点。

⑥多发粘膜下及壁间肌瘤：切除和汽化的方法同前，一次尽可能多的切除肌瘤，术终放置宫内节育器，两月后取出。

⑦宫颈肌瘤：埋入宫颈组织间的肌瘤，扪清轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。注意迷走神经兴奋所致血压下降及出血问题。

四、          术中监护

1.       灌流液出入量差值的监护  由专人收集出水量，计算差值，并随时将结果报告术者及麻醉师。

2.       B超监护：电切环的高温使切面基底部组织受热，脱水，在B超的声象图上出现强回声光带，此特殊图象可提示切割范围，深度，当强回声光带接近浆膜层时，提示如继续向此方向切割，有穿透子宫壁的可能，故B超监护对切除较大肌瘤的定位和切割有导向作用。

3.       腹腔镜监护：腹腔镜监护时可拨开肠管，避免损伤邻近脏器。当电切或电凝宫壁较深，接近浆膜层时，局部组织受热，浆膜面可起水泡，或自腹腔镜可看到宫腔镜的亮光，提示子宫即将穿孔，可以立即发现子宫穿孔，还可进行腹腔镜下缝合，但腹腔镜不能监护子宫后壁。

五、          随访

患者出院后1、3、6个月门诊复查，询问月经情况，包括月经周期、血量及痛经程度等，以后每年发问卷1次，至2001年9月对未能如约随诊者采用信访或电访，填写宫腔镜手术预后评价表和宫腔镜手术预后调查表，平均随访时间68.5个月（6～162个月）。

使用SPSS 10.0软件包处理数据。

结  果

一、    子宫大小 平均7.44±1.3周（5－11周）大小。

二、    宫腔深度  平均8.31±1.43cm（7－13cm）。

三、    肌瘤大小  切除的肌瘤最大直径为7.2cm ，平均3.91±0.76cm（1－7.2cm）。

四、    一次手术成功率  99.77%，TCRM 877例中，0型均一次切净，Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤，内突壁间肌瘤，壁间肌瘤共616例，614力一次切净。

五、    切除肌瘤组织重量  最大组织重量145g（不包括缩水率），平均22.63±31.41gm（4－145gm）。

六、    手术时间  平均32.50±172.72min（9－145min）。最长2h25min。

七、    出血量  7.75±19.49ml（5－400ml），由于补液及时，无发生血液动力学变化者。

八、    并发症  共12例，发生率1.25%。计一过性发热8例，均为重度贫血，子宫出血1例，子宫穿孔1例，TURP综合征2例，

九、    随访情况。

962 例中 5 例失访，术后月经减少 0 型粘膜下肌瘤术后 100%, Ⅰ型 99.1% ，Ⅱ型 94.02% ，宫颈肌瘤和脱出肌瘤 100% ，多发粘膜下及壁间肌瘤 84% ，子宫腺肌瘤 87% 。 78% 术后痛经减轻， 82.95% 贫血治愈，有严重内科合并症者术后全身情况明显改善， 2 例残留肌瘤分别于术后 9 天、 3 个月二次切除。 502 例（ 52.18% ）于术后一月内恢复工作， 54 例妊娠， 34 例获活婴。

讨  论

一、TCRM 是子宫肌瘤的首选治疗方法

子宫出血是 粘膜下子宫肌瘤 最常见的症状 , 由子宫肌瘤引起的出血 , 多数经内分泌治疗难以奏效 , 传统的治疗方法为子宫切除。 TCRM 术可保留子宫，控制出血。本文提出的 TCRM 五步手法极大的降低了手术难度，缩短了手术时间，从而减少了并发症。国外亦有相同经验的报道 ^[5] 。从本文资料不难看出 TCRM 手术月经改善率高，术后 78% 痛经减轻， 82.95% 贫血治愈，有严重内科合并症者术后全身情况明显改善 , 二次切除残留肌瘤难度不大。效果好，半数以上患者能于术后一月内恢复工作，有生育愿望者还可妊娠分娩，文献于有相同报道 ^[1-4] ，故在 21 世纪， TCRM 应作为 子宫粘膜下肌瘤 的首选治疗方法。

二、 术中 B 超和（或）腹腔镜监护的重要性

宫腔镜手术视野狭小，再有肌瘤充塞，电切环的回旋受限，若把握不好，易导致子宫穿孔，故术时监护十分重要。

1.B超监护  B超监护除对肌瘤的切割有导向作用，肌瘤较大时，电切环常进入肌核内进行切割，以致不了解术野的全貌，B超扫描可提供切割部位，所剩肌瘤大小，并能指导进刀方向。B超监护还有预防和提示子宫穿孔的作用，在子宫较大、宫腔内肌瘤较大，或有多量肌瘤碎屑存留于宫腔时，B超宫内回声杂乱，难追踪电切环的声影，仍可发生子宫穿孔，是为本文1例发生子宫穿孔的原因，子宫穿孔后，B超下见水柱翻滚，大量灌流液涌入盆腹腔，瞬间盆腹腔出现多量游离液体，得以及时发现。这些优点均为腹腔镜监护所不及。因此，宫腔镜子宫肌瘤切除术应常规进行B超监护。

2.腹腔镜监护：腹腔镜监护可在直视下观察宫腔镜切除肌瘤的经过，进行透光试验，预防子宫穿孔。但因腹腔镜不能监护子宫后壁，而且在见到穿孔危象的瞬间子宫已经穿孔，有时子宫穿孔并无预兆，故子宫穿孔仍有发生，腹腔镜也不能预报没有预兆的子宫穿孔，但腹腔镜肯定可以立即诊断子宫穿孔，从而防止进一步损伤比邻器官。此外，对发现的损伤还可进行腹腔镜下缝合，这些优点均为B超监护所不及。因此，在宫腔镜切除大的粘膜下肌瘤时，当术者缺乏手术经验时，或宫壁很薄，宫腔很紧，膨宫液泄露，以致膨宫不充分等子宫穿孔高危因素存在时，均应进行腹腔镜监护。

三、警惕TURP综合征

TCRM术的手术时间长，子宫肌层创面大，为获得满意的视野，常需较大的膨宫压力，这些因素均易导致TURP综合征 ^[6] 。本文例1例肌瘤位于子宫后壁，直径约4.4cm，开窗全部切除壁间内突肌瘤，术中出血量较多，切除组织重约45克，手术时间约1小时20分。膨宫液用量约6000ml，流速约240ml/min，膨宫压力120~150mmHg。术中静脉点滴5%G.S.500ml,乳酸林格氏液500ml，术后5小时内静脉点滴5%G.S 1750ml，于术后5小时诉头晕，恶心，查体：血压100/70mmHg，脉搏80次/分，精神萎靡，颜面轻度水肿，皮肤发亮，心肺听诊为未见异常。急查血生化，血钾3.9mmol/L,血钠125 mmol/L,血氯95 mmol/L,血糖243mg/dL, 二氧化碳结合力23 mmol/L。于肌肉注射速尿20mg,静点0.9%N.S.1000ml, 静点3%氯化钠100 ml，4小时后患者精神好转,颜水肿消退,血钾3.8 mmol/L, 血钠135 mmol/L, 血氯106 mmol/L，次日7Am, 精神好，血钾3.7 mmol/L, 血钠139 mmol/L, 血氯108 mmol/L。例2硬膜外麻醉下进行宫腔镜下肌瘤切除术，切除组织重约22克，壁间残留约22%，手术时间55分钟。膨宫液为5%葡萄糖，用量约4000ml，膨宫压力为120mmHg，术中补液量1000 ml，患者无恶心、呕吐、头痛等症状，手术结束时为预防TURP综合征，予速尿20mg，术后补液1000 ml。术后10分钟，血钠128 mmol/L。术后35分钟，血钠136 mmol/L。TURP综合征为一急性过程，预防其发生是非常重要的。预防方法为量采取低压灌流，宫腔内压低于平均动脉压，手术时间控制在1小时以内，较大的粘膜下肌瘤或壁间内突肌瘤可行二期手术，应用连续膨宫系统，术中精确监测出水、入水量当灌流液差值达1000ml时，易发生TURP综合征，此时应尽快结束手术。Romer报道 ^[7] ，术前使用内膜预处理药物，如GnRH-a类药物、丹那唑可减少内膜血管，缩小肌瘤，减少术中膨宫液的吸收，预防TURP综合征的发生。TURP综合征的严重程度与电切时间和切除组织重量有关，本文报告2例手术时间分别为80分钟，55分钟，第2例患者手术时间较第1例短，切除组织较第1例少，且因及时诊断和处理，无明显症状。术中应监测血清钾、钠水平，如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等症状，血钠值较术前降低15mmol/L以上，警惕TURP综合征的发生。一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量。其治疗应包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低钠血症，补钠按以下公式计算：所需钠量=（血钠正常值—测得血钠值）×52%×公斤体重，可使用3%或5%的氯化钠，首次补与总量的1/3。文献报道，不必试图迅速将血清钠降至正常，以降至130-135mEq/L为宜，只要不发生严重并发症即可。通常并不需要高钠液体纠正低钠血症，生理盐水已足够。一般可在12-24小时缓解。