不孕症诊治普通流程 (转载)

2018-01-08 14:30 发布

开展输卵管性不孕介入诊疗以来，通过学习与工作实践结合陈建明主任医师的经验，总结如下不孕症诊治普通流程：九江市妇幼保健院介入科周树楠

1、初诊处理

妇检、白带常规、尿RT、尿HCH，血常规、血型（ABO、Rh）、阴超。

2、生殖内分泌检查

来月经2～3天（D2～3）查基础性激素6项，先做阴超和尿HCG检查，双侧卵巢没有大于10mm卵泡可以抽血。同时查TSH、血糖（多囊卵巢、肥胖、月经稀发者检查OGTT、IRT、糖化血红蛋白），生殖抗体（可单查抗精子抗体和ACA3项）。

TSH异常者复查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白、葡萄糖耐量实验、胰岛素释放试验。

闭经2月以上，尿HCG阴性，阴超检查双侧卵巢没有大于10mm卵泡，子宫内膜厚度小于5mm，当做基础性激素检查。

月经21天或排卵后6～8天复查孕酮，大于5ng已排卵，大于10ng黄体功能正常。

肥胖者检查血脂、肝功、肾功，了解有无代谢综合症。

3、子宫输卵管造影

月经干净后3～7天（不超过月经12天）做子宫输卵管造影。如果月经周期较长，过了月经12天，做阴超检查，子宫内膜厚度小于8mm，还可做输卵管造影。

造影前检查：白带常规、尿HCG。

造影结果的处理：双侧或单侧输卵管通畅或通畅伴周围粘连、输卵管形态正常、柔软、平行或下行，一般不需要治疗输卵管，下月开始促排卵。

输卵管异常的处理原则

输卵管宫角处或峡部的近端阻塞，建议试行输卵管导丝介入疏通治疗；

输卵管通而不畅，建议行选择性输卵管介入疏通治疗；

远端阻塞可以行腹腔镜联合宫腔镜输卵管造口加美蓝通液或试行选择性输卵管介入疏通治疗；

输卵管介入疏通治疗后配合中药辅助治疗及运动防止再粘连以及输卵管功能修复。

输卵管积水做造口术成功率很低，即便输卵管通畅，因为输卵管内膜皱襞已消失或/和失去功能，建议介入封堵输卵管或结扎输卵管后做试管婴儿。输卵管远端阻塞、积水绝大多数无治疗希望，最佳选择就是试管婴儿。

4、促排卵（COH）助孕

①内分泌异常者，先服1～2个月的避孕药或克龄蒙或芬吗通再促排卵。下周期D2～3天复查性激素异常项目，如高LH、高T或高PRL等。

如 PCOS 、LH/FSH≥2～3，口服达英35，二甲双胍每天3次，每次1～2片。下周期D2复查LH/FSH，比值小于2或LH小于10可以促排卵。

如FSH、LH、E2水平低下，或FSH/LH大于2～3，D5开始口服克龄蒙或D1开始口服芬吗通。下周期D2～3复查激素正常后或高FSH小于10～15可促排卵。

每周期促排卵或查性激素时都要在D2-3天先做阴超检查和尿HCG检查（生化妊娠与月经难以区分），没有大于10mm卵泡才能测性激素或促排卵。

②促排卵处方如下：

克罗米芬50mg/d（或来曲唑2.5mg/d、或他莫西芬10mg/d），共5天，D3-5开始（ PCOS 加二甲双胍）；

阿司匹林50-100mg/d，共15-20天；

叶酸0.4mg/d，孕前1-3月服用；

HMG 75IU/d，D10开始，共2-3天。

③D12开始阴超测排卵；卵泡每天增长1.2-2mm，根据卵泡大小确定还要注射几支HMG，决定下次做阴超时间。

④诱发排卵：卵泡大于18-20mm成熟，当日或次日注射HCG5000-10000IU、或丙氨瑞林0.3-0.45mg肌注，或达菲林0.1-0.2mg皮下注射诱发排卵，三选一注射即可。注射后第二三日嘱患者同房，48-72小时阴超检查卵泡有无排出。

成熟卵泡大于3个和中等卵泡较多时不建议注射HCG，选择GnRH-a类药物（达菲林、丙氨瑞林），以防发生卵巢过度刺激综合征。

⑤补充黄体：卵泡排出后，口服黄体酮12～14天（注射HCG诱发排卵的，月经第20～22天开始口服5-7天黄体酮即可，），服完12-14天黄体酮后次日自己验孕，怀孕了检查血HCG及P。

如未妊娠于月经2-3天阴超检查，无大于10mm卵泡继续促排卵。

⑥卵泡囊肿：月经2～3天阴超检查大于10mm卵泡为卵泡囊肿，不宜促排卵。10-18mm囊肿无需治疗，月经10～12天阴超复查，如果囊肿消失可开始注射HMG促排卵；囊肿存在，过5天再复查阴超。大于20mm的囊肿，选择口服避孕药21天，下月月经2～3天复查阴超，囊肿消失再促排卵。

4、促排卵子宫内膜发育状况的观察与处理

月经期子宫内膜厚度一般为2～5mm。卵泡大于12mm时子宫内膜厚度约6mm，如≤6mm，口服大剂量雌激素刺激子宫内膜生长。补佳乐每天6～10片（北京协和最大剂量每天18片，特别注意有血栓病史的人禁用雌激素），分2～3次，服到下次阴超测排卵；卵泡大于16mm内膜厚度应大于8mm，卵泡成熟时（直径大于18～20mm）子宫内膜最佳厚度为9～14mm/A。内膜厚度符合标准后，补佳乐改为每天2～4mg，逐渐减量。

既往子宫内膜反应不良，口服克罗米芬同时可以服补佳乐每天2片（2片不影响卵泡发育，卵泡小于12mm之前，用大剂量补佳乐可以抑制卵泡发育），到下次阴超检查时可酌情调整剂量。

卵泡大于12mm时内膜厚度小于6mm，阴道放置芬吗通红色片，每天2～3片，分2～3次，或皮肤涂抹爱斯妥每天2次。排卵后每天口服芬吗通黄色片1片，共14天。

阴道放一片吩吗酮的效果等于口服30片效果。

每毫克雌激素制剂使用后血清雌二醇浓度：补佳乐口服后E2浓度22pg/ml，吩吗酮红色片口服后E2浓度19.1pg/ml，阴道放置吩吗酮白色片（1/10）后E2浓度高达589.65pg/ml，相当于口服补佳乐28片。