子宫中隔切除术后预防粘连处理方法探讨

子宫中隔是导致女性不育和不孕的常见原因。腹腔镜监护下的宫腔镜子宫中隔切除术（Laparoscopy guidance transcervical resecition of septa L/S+TCRS）是经典的妇科内镜手术，术后常通过放置宫内节育器（Intrauterine Contraceptive Device, IUD）和服用人工周期药物来促进内膜修复 ^[1,2] 并预防宫腔粘连发生，但其作用机制及临床效果尚不完全明了。我们尝试针对不同患者采取不同措施对患者进行术后处理，术后经宫腔镜检查随访提示宫腔形态恢复较为理想，现将所用方法及结果综合分析如下。 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心郑杰

1    资料与方法

1.1一般资料  2005年5月至2007年10月在我院进行L/S+TCRS的患者中有55例连续病例入组本研究，所有宫腔镜手术均为同一术者完成。患者平均年龄为（28.89±4.07）岁，其中有原发不孕5例，继发不孕11例，36例患者有不良孕产史，自然流产及胎停育1~7次不等， 3例患者未避孕不足1年未孕。术中腹腔镜证实合并盆腔 子宫内膜异位症 或卵巢内膜异位囊肿患者7例，合并输卵管积水3例，盆腔粘连3例。宫腔镜手术中发现合并子宫黏膜下肌瘤2例，子宫腺肌症（术后病理证实）1例，宫腔粘连4例，子宫内膜息肉6例，不全双角子宫2例。 共有子宫完全中隔8例，其中6例为双宫颈合并阴道中隔，且有3例存在交通；不完全子宫中隔47例。

1.2手术方法  患者于月经净后一周内手术，手术前晚宫颈管内放置宫颈扩张棒。手术采用全身麻醉，腹腔镜使用OLYMPUS电视腹腔镜和配套设备及手术器械，宫腔镜手术使用OLYMPUS 21F单极宫腔电切镜及8.5mm双极宫腔电切镜。患者取膀胱截石位，经腹腔镜检查除外完全双角子宫或双子宫后，患者采用头高脚低位（头高约15°）进行TCRS手术，若患者合并阴道中隔则用电刀切断或切除阴道中隔。先逐号扩张宫颈至9～10号Hegar，如为双宫颈，则仅扩张优势侧宫颈，依所用宫腔镜单双极不同使用5%甘露醇或0.9％氯化钠注射液为膨宫液，膨宫压力设定为100mmHg，置入宫腔镜，术中依据子宫中隔不同形态，以电切环左右对称切除中隔组织，针状电极划开中隔基底部，或直接用针状电极自中隔尖端起划开中隔组织，直至宫底与双宫角连线水平基本平齐，腹腔镜透光试验阳性，宫底部透光基本均匀一致时手术终了。对于双宫颈无交通型完全子宫中隔，则先于一侧宫腔内放置宫腔探针、细径导尿管或小号Hegar做衬垫和指示，将中隔于子宫内口水平切开使之成为交通型中隔，再行切除。对于完全中隔，切除过程中注意保留内口以下部分中隔组织，以防止术后出现宫颈松弛。部分患者进行TCRS前酌情行输卵管粘连和盆腔粘连松解，输卵管通液或卵巢囊肿剥除术、盆腔子宫内膜异位病灶消融术。

1.3术后处理  所有患者依术中具体情况被分成四组并给予相应的术后处理。第1组：子宫中隔合并宫腔粘连，共4例。术后放置IUD，并服用人工周期药物（倍美力0.625mg，2次/d，月经第五天起服用，连服22天；安宫黄体酮8mg，1次/d，月经第17天起服，连服10天，共3个周期）。第2组：子宫中隔合并盆腔子宫内膜异位症、或卵巢内膜异位囊肿、或子宫内膜息肉、或黏膜下肌瘤、或子宫腺肌症者，共14例。术后不放置IUD，也不使用人工周期药物，但有2例合并内膜异位囊肿和1例合并腺肌症者术后使用了促性腺激素释放激素的激动剂（Gonadotroph in hormone-releasing hormone agonist, GnRH-a, 达菲林，3.75mg， 每28天1次，共用3剂)。剩余37例患者为单纯子宫中隔，随机分入第3、4两组，其中第3组19例，术后仅服用人工周期药物，不放置IUD；第4组18例，术后放置IUD，但不服用人工周期药物。所有患者均嘱其于术后第1、3月行宫腔镜检查，观察宫腔形态。宫内放置IUD的患者于术后第3个月取环。除术后使用GnRH-a药物患者外，所有患者均嘱其于术后第4个月后试妊娠，如试孕半年内出现流产或仍然不孕则要再次就诊。

1.4 统计学方法  采用SPSS 11.5统计软件进行分析，统计学方法为c ² 检验。

2 结果

46例患者于术后第一个月进行宫腔镜检查时，发现中隔基底中部轻度膜样粘连者12例，占26.1%，1~4组分别为2、3、3、4例。检查时以镜体划推粘连区域即可进行粘连分离。其余患者宫底形态恢复基本满意（宫底突出尖端距双宫角连线厚度不超过5mm）。无论放置IUD与否，在宫腔镜检查时发现宫腔形态无明显区别（P>0.05）。术后放置IUD的患者中有3例于术后第3个月检查时发现有纤维结缔组织粘连包绕“T”环横臂，但并未发生取环困难。

术后第1个月宫腔镜检查时部分患者宫底内膜已修复覆盖，部分患者宫底仍呈黄褐色尚未上皮化，四组间无明显差异。术后第3个月检查时发现四组患者宫底创面均有内膜覆盖，无任何术后处理的2组与术后仅用人工周期治疗的3组和术后仅放置IUD的4组，宫腔形态均令人满意，无明显差异（P=0.736）。术后使用人工周期治疗的1、3组患者宫底部内膜较未使用的2、4组患者宫底部内膜略增厚，在部分患者中，除宫底内膜外，其余各壁内膜厚度较未使用人工周期者增厚，部分患者可见内膜息肉或息肉样增生。

3 讨论

3.1术后宫腔内放置IUD，使用人工周期药物作用的探讨

    宫腔镜子宫中隔切除术和宫腔粘连松解术（Transcervical Resecition of Adhesion, TCRA）术后常于宫腔内放置IUD，并使用2～3个月的人工周期药物，目的是促进内膜修复并预防术后宫腔粘连的发生，是较传统的预防宫腔粘连措施 ^[1-3] ，其有效性在接受TCRA的患者中已得到了充分体现 ^[4] 。笔者认为，此种处理方法更适用于宫腔粘连的患者，对于子宫中隔患者则应区别对待。一方面，宫内IUD作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成，同时可以刺激内膜生长，理论上可能对TCRS术后宫腔粘连的形成起到预防作用；但其作为宫内异物，又可能增加术后 感染 的危险 ^[2] 并介导粘连。临床上，TCRS术后放环者宫腔镜检查时发现IUD被包裹粘连的现象并非罕见，而因IUD与宫壁粘连致取环困难更可从一个侧面证明这一点。本组资料显示，TCRS术后放置IUD无助于预防术后膜样粘连的发生，也不能最终影响（术后3个月）宫腔形状。因此，TCRS术后是否常规放置IUD值得商榷。

另一方面，对于一个卵巢功能正常的患者而言，子宫内膜修复并不完全依赖于外源性激素刺激，外源性激素刺激也不能如我们所希望的那样只是对宫腔内缺失内膜的宫底区域进行刺激以使其尽快修复，药物的全身作用势必会刺激宫腔内所有区域。合并有盆腔子宫内膜异位症、卵巢内膜样囊肿或子宫腺肌症患者的异位病灶也会因此刺激生长，这将不利于患者术后正常妊娠和生育这一最终目的，且部分患者术前已经合并有 月经过多 或子宫内膜息肉，外源性激素刺激有加重原发病病情可能，故此类患者应避免外源性激素刺激。

3.2术后早期进行宫腔镜检查的作用

在术后进行过2次宫腔镜检查随访的患者中，有近1/4的患者术后第一个月检查时发现宫底有轻度膜样粘连，此种粘连通过宫腔检查镜镜体划动即可达到分离效果，再于第3个月随访时，宫腔镜检查这些患者术后宫底形态基本上恢复良好。只于术后第2、3个月进行宫腔镜检查的患者，部分患者发现宫底已形成致密粘连，检查镜镜体已很难进行分离，这将最终部分影响宫腔形态，尽管这样的粘连对于生殖预后的影响尚不得而知，但其说明术后早期随访意义较大，可及时发现并处理膜样粘连，防止日后较为致密的粘连发生。因此笔者建议TCRS术后的患者应在术后第一次月经来潮后1周内即行宫腔镜检查随访。

3.3  术后使用GnRH-a类药物的作用

     GnRH-a类药物可以通过作用于血管内皮生长因子和基质纤维母细胞生长因子影响新生血管形成 、 减少生长激素的释放、减少术后炎症等，从而达到预防术后粘连的效果 ^[5] 。子宫中隔合并盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌症的患者，术后使用人工周期治疗从理论上讲会刺激异位病灶的生长，对术后妊娠不利，术后使用GnRH-a类药物治疗既可减少异位病灶的生长，又能从一定程度上防止粘连的发生，起到了一石二鸟的作用。本文3例术后使用GnRH-a类药物治疗的患者术后宫腔恢复状况及生育结局即为很好的例证，但因样本量不足，尚需扩大样本量后继续进行相关研究。