当妊娠遭遇宫颈癌 (转载)

妊娠期宫颈癌的筛查

         在妊娠合并的 妇科恶性肿瘤 中，宫颈癌是最常见。妊娠期宫颈癌是指妊娠期、产褥期和产后 6 个月内发现的宫颈癌。其发生率约为 1/1000 ～ 1/5000 。视妊娠期宫颈癌的筛查，对减少育龄妇女病死率、流产发生率及围产儿病死率具有重要意义。 郑州大学第一附属医院妇科张梦真

1   妊娠期子宫颈的生理与病理


1.1     大体观     妊娠期高水平孕激素使宫颈间质水肿，宫颈体积增大，质软，在妊娠晚期宫颈可增大 1 ～ 2 倍。 1/3 的妊娠宫颈因间质细胞发生蜕膜反应而呈息肉状或乳头状突起，质脆，易出血，此变化通常在产后 2 个月消失；而妊娠期雌激素使子宫颈管内膜过度增生，宫颈内膜生理性外翻，使子宫颈管内膜伸出宫颈外口。

1.2     镜下改变    15% ～ 20% 的妊娠子宫颈管发生鳞状上皮化生，或者腺体储备细胞直接向鳞状上皮分化。这些鳞状上皮基底细胞可表现为增生活跃，出现核深染及核分裂像，少数增生的细胞因极向紊乱、核分裂像多而异型性明显，易与宫颈原位癌混淆，此变化在宫颈细胞学检查中可出现。同时，子宫颈管内膜腺体增生，可在原有腺体的腺腔内形成新腺体即套管现象，易与腺癌混淆。

1.3     妊娠对宫颈癌的影响     传统认为妊娠会促进宫颈癌的进展。但研究显示，妊娠期间由宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplasia ， CIN ）进展为浸润癌的概率极低，且激素水平的改变使病变缓解率增加。因此，妊娠并不会提高宫颈癌的分期，其预后也与同期别的非妊娠期宫颈癌无明显差异。


2   妊娠期宫颈癌的常用筛查方法


      从一级预防和优生优育角度看，宫颈癌筛查应在孕前施行。但由于我国非强制性宫颈癌筛查策略和意外妊娠的存在，临床仍有相当数量的孕妇尚未接受宫颈癌筛查，对这部分孕妇的筛查在降低宫颈癌导致的母儿病死率方面至关重要。

        孕前应该常规进行宫颈癌的筛查，妊娠不是宫颈癌筛查的最佳时期，但亦非禁忌，筛查方式与非妊娠妇女基本相同，常用筛查方法包括细胞学、阴道镜及宫颈活检，同时强调阴道检查的重要性。

2.1     阴道检查     妊娠期宫颈癌的最常见症状为阴道出血（约占 50% ），该症状易与先兆流产和前置胎盘等导致的阴道出血相混淆，因此，对于孕前未接受妇科检查或宫颈细胞学筛查，特别是伴有阴道出血的孕妇来说，孕期应常规做阴道检查和细胞学筛查。由于妊娠期子宫颈增大，鳞柱交界区外翻，使妊娠期子宫颈的外观变化难以与 CIN 相鉴别。

2.2     宫颈细胞学检查     阴道检查如果发现可疑病变应行宫颈细胞学检查。妊娠期宫颈细胞学筛查是安全的，其有效性与非妊娠期筛查相同。鉴于妊娠期宫颈的细胞学改变，在填写细胞学申请单时，应注明妊娠期标本，以协助病理学医生与 CIN 相鉴别。因为，妊娠期子宫颈管内膜外翻，使转化区更易于暴露于环境刺激（如物理损伤、 感染 和阴道 pH 变化等），该变化易与宫颈腺上皮细胞异型性相混淆，增加上皮内病变的诊断率。

2.3     阴道镜检查     细胞学结果异常的孕妇均应行阴道镜检查。妊娠期阴道镜检查亦安全，其目的是明确可疑病变部位，指导宫颈活检，以除外基底膜微小浸润，指导治疗方式和治疗时机的选择。妊娠期阴道镜检查的基本特点与非妊娠期相同，但由于妊娠期宫颈体积增大、间质水肿和上皮腺体增生导致宫颈黏液栓形成，同时间质的蜕膜反应等均会影响检查，因此，妊娠期阴道镜检查应由有经验的阴道镜专家进行。检查时必须对宫颈的逐个象限进行评估，由于 90% ～ 100% 的孕妇转化区可见，妊娠期间不满意的阴道镜检查结果少见。

2.4     阴道镜下活检     阴道检查及阴道镜检查尚不足以区分癌前病变和浸润癌。妊娠使宫颈血管增生和醋酸试验阳性结果明显，导致阴道镜下易怀疑有更重病变，需要病理活检证实。同时，细胞学检查为高级别鳞状上皮内病变（ HSIL ）或可疑浸润 性病 变时均应行阴道镜下活检进一步明确诊断。妊娠妇女宫颈活检诊断宫颈病变的敏感度和特异度分别为 83.7% 和 95.5% 。妊娠期宫颈活检相对安全，阴道出血需要进一步处理的风险仅为 1% ～ 3% ，其他并发症如早产、绒毛膜羊膜炎等罕见。

2.4.1     诊断性锥切      宫颈锥切仅用于怀疑有浸润 性病 变的孕妇；对于细胞学诊断为 HSIL 且阴道镜检查不满意的孕妇，推荐孕期密切随访，产后再行锥切。由于妊娠期间宫颈锥切术的母儿并发症多，且癌灶残留率高达 50% ，故在孕期行宫颈锥切术的主要目的应为诊断而非治疗。因妊娠期间大部分病变位于宫颈外，锥形切除时宜行“矮胖锥”（锥高短，锥底宽）更安全。孕期锥切术的常见并发症包括：出血（早中孕期 5% ，晚孕期 10% ）、流产（ 25% ）、早产（ 12% ）和 感染 （ 2% ）。出血以早孕期最常见，早产则在晚孕期明显增加，故建议在孕 14 ～ 20 周之间进行诊断性锥切，可明显降低流产及出血风险，分娩前 4 周应避免行锥切手术。

2.4.2     宫颈管搔刮（ endocervical curettage ， ECC ）    因其增加胎膜早破和早产风险，故指南中明确提出妊娠期禁用。当然，目前，尚无循证医学证据支持 ECC 与不良妊娠结局相关。  

3   各孕期宫颈癌的筛查特点和处理


        孕期宫颈癌的筛查仍遵循“三阶梯”原则，但应明确每一步的目的是为了排除浸润癌。妊娠合并 CIN 进展为更重病变的概率极低，妊娠期间可采取保守观察。保守观察方法为：间隔 3 ～ 6 个月复查细胞学及阴道镜，产后 6 ～ 8 周内重新评估，仅在细胞学或阴道镜怀疑病变进展为浸润癌时行再次活检。国际妇产科联盟（ International Federation of Gynecology and Obstetrics ， FIGO ）指出妊娠期宫颈癌在诊断时大多为早期， 70% ～ 80% 为Ⅰ期， 11% ～ 20% 为Ⅱ期， 3% ～ 8% 为Ⅲ期， 0 ～ 3% 为Ⅳ期。

3.1     早孕期     阴道出血较常见，需与着床出血、先兆流产、宫颈息肉、生理性宫颈蜕膜反应及宫颈病变相鉴别。孕前未行宫颈细胞学筛查或可疑宫颈病变者，应在确认宫内早孕后行宫颈脱落细胞学检查。采样前应充分告知孕妇阴道出血可能及处理方法，以减轻其焦虑情绪。

3.1.1     早孕合并 CIN 或原位癌     如孕妇有强烈生育要求，应告知孕期进展为更重病变的概率极低，妊娠期间可采取保守观察，待产后重新评估，但仍有较低的病变进展风险。

3.1.2     早孕期宫颈微小浸润癌     目前有两种观点： (1) 宫颈锥形切除，以除外浸润癌。若切缘阴性，可认为治愈，但仍需密切观察随访；若锥切确诊为微小浸润癌，建议间隔 2 个月行阴道镜检查，产后 6 周行细胞学和阴道镜检查重新评估，可疑浸润癌则再次活检。 (2) 孕期观察，而不锥切。间隔 1 ～ 2 个月行阴道镜检查，产后 6 周行细胞学和阴道检查镜重新评估，可疑浸润癌则再次活检。

3.1.3     早孕期浸润癌（Ⅰ A2 期及以上）     建议立即治疗，方法同非妊娠期。

3.2     中孕期     阴道出血需与前置胎盘、宫颈息肉及宫颈病变相鉴别，筛查方法同前，同时，可结合超声、磁共振等进行综合评估。

3.2.1     中孕期 CIN 或原位癌     妊娠期间可采取保守观察。

3.2.2     中孕期微小浸润癌的处理方法     若宫颈活检确诊为微小浸润癌，则孕期间隔 1 ～ 2 个月行阴道镜检查，产后 6 周行细胞学和阴道镜检查重新评估，可疑浸润癌则再次活检。 24 周后确诊的微小浸润癌，因出血和早产的风险，建议期待至胎肺成熟后再处理。若锥切病理提示切缘净，可认为治愈，孕期间隔 1 ～ 2 个月行阴道镜检查，产后 6 周行细胞学和阴道镜重新评估。

3.2.3     中孕期早期浸润癌    2000 年 FIGO 建议，孕 16 周前确诊的早期浸润癌应立即治疗；孕 16 周后确诊，因妊娠不会加速宫颈癌的自然进程，且宫颈癌诊断的孕期与疾病预后无关，可期待至胎肺成熟后治疗。对于可期待而非立即治疗的最小孕周（自 12 周末至孕 20 周），目前，仍有较大争议。尽管多项研究认为孕 16 周后期待治疗不影响母体预后，临床医生仍应与患者充分沟通，告知期待治疗的潜在风险及可供选择的治疗方法，包括立即终止妊娠等。

        孕 20 周前 Holland 等建议立即治疗：广泛性全子宫切除加淋巴结清扫。对于年轻妇女，可同时行卵巢移位，保留卵巢功能。孕 20 周后多数建议剖宫取胎后加行广泛性全子宫加淋巴结清扫术。孕 25 ～ 28 周确诊的浸润癌，可选择期待治疗：胎肺成熟后行剖宫产术，同时行广泛性全子宫切除及淋巴结清扫术，或术后放化疗。

        中孕期可考虑化疗，期待至胎肺成熟；孕 35 周后不建议化疗，因为早产可能发生在胎儿免疫抑制最严重的时刻。化疗的主要并发症包括低出生体重（发生率为 40% ）、胎儿生长受限、早熟以及胎儿宫内死亡等。

3.2.4     中孕期合并晚期浸润癌     可期待至胎肺成熟后行剖宫产术，术后放化疗。

3.3     晚孕期     阴道出血需与先兆早产、前置胎盘及宫颈病变相鉴别，筛查方法及治疗原则同前。分娩方式依病变程度和分期而定。晚孕期 CIN ，不论病变级别，均非阴道分娩的禁忌证。晚孕期微小浸润癌，建议剖宫产，仅在锥切切缘阴性时可阴道分娩。对于妊娠期早期浸润癌，孕晚期建议期待至胎肺成熟后行剖宫产术，加广泛性全子宫切除加淋巴结清扫术，或术后同步放化疗。

        笔者认为，只要胎儿肺成熟，无论孕妇所处宫颈浸润癌的期别，都可以考虑剖宫产 + 探查术：胎儿取出后术中探查宫旁有无侵犯及宫旁切除的可行性，再决定后续放疗或者行宫颈癌根治术；年轻患者可同时行卵巢移位，以保留卵巢功能。

3.4     产褥期及人乳头瘤病毒（ HPV ）筛查     根据美国阴道镜和宫颈病理学会（ ASCCP ）指南，妊娠期与非妊娠期妇女 HPV 感染 率无明显差异，对于 HPV 感染 且细胞学阴性孕妇，建议产后 6 周复查 HPV DNA 及细胞学；对于妊娠合并宫颈低度鳞状上皮内病变（ LSIL ），因其自然消退率高，建议产后 6 周行阴道镜检查，但对于病变持续或无产后随访条件者，建议孕期行阴道镜检查；对于妊娠合并非典型鳞状细胞（ ASC-US ），诊断为浸润癌概率＜ 1% ，且孕期阴道镜评估并不改善预后，故仅在细胞学为高级别鳞状上皮内病变（ ASC-H ）时行阴道镜检查；另外，孕妇年龄＞ 20 岁时，可采用 HPV 对 ASC-US 进行分流，若高危型 HPV 阳性，则产后 6 周行阴道镜检查，如高危型 HPV 阴性，则产后 6 周仅随访细胞学。妊娠期 CIN 、原位癌或微小浸润癌或锥切术后切缘仍为微小浸润癌，孕期密切随访者，产后 6 周行细胞学和阴道镜检查重新评估，发现需要立即治疗的病变则再次活检。

4   孕期宫颈癌常见漏诊误诊原因


        （ 1 ）妊娠期宫颈癌无特异性症状，早期无症状的宫颈癌也可能被漏诊；出现阴道出血、阴道排液或异常分泌物时，可与先兆流产或前置胎盘相混淆。（ 2 ）妊娠期宫颈的生理变化易被临床或病理医师误诊为原位癌或腺癌。（ 3 ）部分患者因担心流产而拒绝行阴道检查，部分临床医生因妊娠期宫颈癌患病率低而忽略了阴道检查。（ 4 ）我国医疗资源分布不平衡，某些地区尚未建立完善的宫颈癌筛查体系，使孕妇未能在孕前或孕期进行必要的宫颈癌筛查。（ 5 ）研究显示，年龄低于 19 岁、教育年限少、家庭收入水平低、性生活开始早、中孕期才开始孕检的妇女宫颈细胞学筛查率低；另外，年轻的未育妇女拒绝阴道镜检查的比率高，治疗后的随访较治疗本身更困难。因此，妇产科临床医生应掌握妊娠期宫颈的生理变化，重视妊娠妇女的不适主诉；对存在高危因素或任何可疑宫颈病变的孕妇，行阴道检查及宫颈细胞学筛查，并在申请单注明妊娠期。

        总之，妊娠期为宫颈癌及癌前病变的早期诊断提供了时机。临床医生应重视孕妇主诉，及时行阴道检查及宫颈细胞学筛查；所有细胞学异常的孕妇均应行阴道镜检查，以确定是否需要活检及活检部位。阴道镜可明确病变程度，以确定治疗方式、分娩时机及分娩方式。因宫颈锥切的并发症多，只有怀疑浸润癌才建议行锥切。妊娠期 CIN 和原位癌者，孕期应密切随访，产后重新评估。对于妊娠合并微小浸润癌的最佳治疗方法、治疗时机以及分娩方式尚无明确循证医学证据；在分娩方式上，除锥切切缘阴性者可阴道分娩外，其他患者均宜行剖宫产术。

原创 2016-06-14 王玉东    孙璐璐    中国实用妇科与产科杂志