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检查单解读子宫内膜癌 是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率呈上升趋势。子宫内膜癌 多发生于老年妇女，平均发病年龄为 60 岁，其中 50 岁以上的患者占 75% 。但近年来，年轻患者所占比例也不断增加，近期的研究显示年龄 <40< span=""> 岁的女性在子宫内膜癌患者中所占比例已达 15% ，其中 70% 未生育。生育是人类繁衍的基本需求，也是维系家庭和社会关系的重要纽带。虽然手术是治疗子宫内膜癌的标准方法并可取得良好的治疗效果，但切除子宫就意味着失去生育能力。所以，面对子宫内膜癌时，大多数年轻并有生育需求的患者会陷入两难的抉择：治疗是否能够保留子宫？如果不切除子宫，病变会不会恶化？本文将对 子宫内膜癌保留生育功能的治疗作一介绍。 上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科冯炜炜
是否所有人都适合保留生育功能的保守治疗？
答案是否定的。子宫内膜癌是恶性肿瘤，必须保证治疗的安全性才可考虑保留生育功能。符合以下条件者才可进行保守治疗： （ 1 ）年龄＜ 40 岁且有生育要求。（ 2 ）病变局限于内膜层，影像学检查（如磁共振）未侵犯子宫肌层且无宫外转移。（ 3 ）病理学诊断为高分化子宫内膜样腺癌（ G1 ），并经病理学专家确认。（ 4 ）雌孕激素受体阳性。（ 5 ）有条件严密随访者。（ 6 ）血清 CA125 正常 , 没有乳腺癌及 妇科肿瘤 家族史 , 不合并其他危险因素 , 无药物治疗和妊娠禁忌证。（ 7 ）病人充分理解保守治疗不是标准治疗方式。（ 8 ）病人治疗前最好咨询不孕症专家排除其他不孕因素。
为什么生育年龄年轻患者可采取保留生育功能的保守治疗？
生育年龄年轻子宫内膜癌患者多为早期、分化程度较高、极少发生肌层浸润、发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，且多数为雌激素依赖型 , 预后较好。这使保留生育功能的治疗成为可能。
子宫内膜癌保守治疗的方案
1 、药物治疗：孕激素治疗子宫内膜癌已有近 50 年的历史，是内膜癌保守治疗的一线药物。临床常用的为醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮。孕激素的用药时间至少为 12 周，用药结束后行磁共振和诊刮或宫腔镜检查，如果病理学检查未见癌灶及内膜增生过长则诊断为临床完全缓解，这些患者再继续巩固治疗 3~ 9 个月，若无复发 , 停药后即可尝试妊娠。另外，由于长期大量使用孕激素可能会使孕激素受体下调 , 而他莫昔芬可使孕激素受体上调 , 因此有学者将孕激素与他莫昔芬联用治疗内膜癌。孕激素治疗完全缓解率约 50% 。
2 、保守手术治疗：如果病灶较为局限，尤其病灶呈息肉型，可先用宫腔镜切除切除癌灶及其周围内膜和部分肌层，术后再口服孕激素进行治疗 6 个月，完成激素治疗后即尝试妊娠。需要注意的是，如切除子宫组织多 , 宫腔形态改变严重 , 则会影响术后妊娠。
3 、其他治疗方法：近年来也有研究者提出使用含孕激素宫内节育环 ( 曼月乐 ) 进行保守治疗，曼月乐可在局部发挥抑制肿瘤细胞的作用，植入曼月乐后每 4~6 个月复查内膜活检，如无疾病进展，总使用时间为 1 年。
子宫内膜癌保守治疗后生育情况
有生育意愿的患者宜及早妊娠。年轻子宫内膜癌患者常合并 肥胖 、 多囊卵巢 综合症等可导致排卵功能障碍的疾病，再加上内膜因素，均可以导致患者不孕，建议这类患者完全缓解后尽快治疗相关疾病或行辅助生育技术助孕。无不孕病史者可以观察 3 个月尝试自然妊娠，如 3 个月以上仍未妊娠 , 亦建议尽快行辅助生育技术助孕。现有研究报道的年轻子宫内膜癌患者接受保守治疗后，妊娠率最高为 35% 。 但促排卵期间如果没有成功妊娠，疾病有可能复发，需 3-6 月查一次内膜。
子宫内膜癌保守治疗后的处理
约 50% 的子宫内膜癌保守治疗 6 个月后不能得到完全缓解，如果病理检查发现部分缓解，再用 3 个月药物，如不能完全缓解，则需手术切除子宫； 若治疗 6 个月后癌灶无变化，或进展为中分化或低分化癌，需立即手术治疗。
即使保守治疗完全缓解， 并成功妊娠（占 35% ）， 但是仍有 35%-57% 的复发率， ，故需密切随访以监测病情变化。保留子宫者密切随访 2 年 , 第 1 年每 3 个月宫腔镜下诊刮 1 次 , 第 2 年每 6 个月 1 次。顺产后有再次生育需求者产后 6 周行诊刮术。顺产后无再次生育要求者，应在产后接受标准的子宫内膜癌分期术。对于剖宫产后有再次生育要求者需术中探查，包括仔细探查卵巢、腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样及任何可疑病灶的活检。剖宫产后无再次生育要求者可同时行标准的子宫内膜癌分期手术。血清 CA125 也是很有价值的指标，可用于子宫内膜癌的随访。
总之，保守治疗子宫化内膜癌可以为患者创造生育的机会。但需要再次强调的是，并非所有子宫内膜癌患者均适用保守治疗，治疗前必须经过仔细的评估，治疗后亦仍需严密随访以监测病情变化。
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