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第一节 治疗原则与治疗目标
治疗ED前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED或混合型ED通常要借助药物等治疗方法。
作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关[44-46]。
ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有与患者及其伴侣共同的交流。治疗应该基于患者及其伴侣的预期值，性生活满意度，总体健康满意度等要求。告知可选的治疗方法，有效性和风险，是否有创伤性。对治疗的经济性也应该适当考虑。由于ED的影响因素多，治疗方法的选择也应该同时考虑患者的经历，社会背景，家庭状况等社会因素[47]。对不同患者制定个体化的方案会有更好的治疗效果。
第二节 基础治疗
建议患者改变不良生活方式应在治疗ED前或同时进行，特别是有心血管病或代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的患者。最近的研究结果证明：良好的生活习惯（如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等）不仅对勃起功能有益，而且对整体健康有益[48-53]。同时应当告知患者，部分ED经过有效干预或治疗是可以恢复正常勃起功能的[54]。
一．生活方式的调整
生活方式的调整应该是ED治疗的首要事项。增加体育运动，合理营养，控制体重，合理补充omega-3脂肪酸、抗氧化物、钙等可以改善血管功能和勃起功能。并且可以使患者对PDE5i的治疗产生更好的反应[55]。基础研究和临床研究都证实增加运动和减肥可以有助于勃起功能的恢复，这种改善可能是通过减少代谢干扰（如炎性因子、胰岛素抵抗等）减少脂肪组织，改善血管功能等实现的[56-58]。随着心血管和代谢系统功能的改善，患者整体健康水平也将提高[59]。
最新研究发现，地中海饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼为主，少量红肉和精细谷物）可以用来减少患心脏病的风险，而心血管疾病和ED有着共同的病理基础[60]。
二．基础疾病的控制
ED是可以治疗的疾病，而且部分患者是可以治愈的。
对于有明确基础疾病的患者，应治疗明确的病因，如:心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应该与ED同时治疗或先于ED治疗。值得注意的是一些治疗药物可能在治疗这些基础疾病的同时引起ED，如某些降压药会引起ED等。
ED和冠状血管疾病往往同时存在。大约50-70%的CAD患者有ED。二者有共同的危险因素。内皮功能下降是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使ED的治疗获益，延缓甚至使勃起功能恢复[61,62]。心血管症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于ED的治疗[63]。
糖尿病是ED的重要危险因素，糖尿病控制可以延缓ED的发生。
性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，从而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物，如PDE5抑制剂以获得更佳疗效[64]。
前列腺癌根治术（RP）是治疗早期前列腺癌的主要方法。但RP术后阴茎勃起功能障碍的发生率很高。保留神经的RP手术可以部分保留术后的性功能，尤其是双侧保留神经的RP手术。有研究发现RP术后早期应用足量西地那非可以保留阴茎海绵体平滑肌的含量[65]。PDE5抑制剂口服是目前最常采用的方式，包括连续每日服用和按需服用[66]。
三. 心理疏导
与正常人相比，ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题[67]。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。
在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。
对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精神科等多个科室协同诊断和治疗。
四. 性生活指导
首先，应该让ED患者理解性生活是生活质量（QoL）的重要组成部分，并且应该和其伴侣共同面对这一问题。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理治疗或药物等治疗下适当增加性生活频率。逐步学习性生活的技巧，如可增加前戏等步骤。性生活频率则因人而异，并不完全具有可参考性。
老年患者根据身体健康状况可以每月1-4次性生活，青壮年可根据自身和伴侣状况每周2~6次性生活。因为个体差异较大，以上频率仅提供参考。手淫、口交等方式是可选方式。
（洪锴）
第三节 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂，PDE5i）治疗
一. PDE5抑制剂治疗（按需、长程）
5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法[68]。
PDE5主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP的生物合成。口服PDE5抑制剂后，抑制cGMP的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起[69]。
目前常用的PDE5抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3种PDE5抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED患者总体有效率80%左右。
近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）[70-72].。
1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）
西地那非，1998年上市，市场上第一个PDE5抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg和100mg。西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg和100mg的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响[73]。西地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）
他达拉非，2003年2月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg和20mg的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）
伐地那非，2003年3月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg和20mg的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%[75]。伐地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
表5. PDE5抑制剂药物代谢动力学
参数
西地那非100mg
他达拉非20mg
伐地那非20mg
Cmax
560 μg/L
378 μg/L
18.7 μg/L
Tmax
0.8-1 h
2 h
0.9 h
T1/2
2.6-3.7 h
17.5 h
3.9 h
AUC
1685μg.h/L
8066 μg.h/L
56.8 μg.h/L
Protein binding
96%
94%
94%
Bioavailability
41%
NA
15%
Cmax：最大浓度，Tmax：最大血浆浓度达峰时间，T1/2：半衰期 ，AUC：药时曲线下面积
Protein binding：蛋白结合率，Bioavailability：生物利用度
表6. PDE5抑制剂的常见不良反应
不良反应
西地那非
他达拉非
伐地那非
头痛
12.8%
14.5%
16%
面部潮红
10.4%
4.1%
12%
消化不良
4.6%
12.3%
4%
鼻塞
1.1%
4.3%
10%
头晕
1.2%
2.3%
2%
视觉异常
1.9%
-
< 2%
背痛
-
6.5%
-
肌痛
-
5.7%
-
实验表明，长期使用PED5i可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构的改变[76-78]。
迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果（短效或长效）和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。
二．PDE5抑制剂的安全性
1. 心血管安全性
临床试验和上市后的资料证实，接受PED5抑制剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在稳定性心绞痛患者，PDE5抑制剂在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间。根据目前证据，西地那非不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量 [79,80]。
伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ia类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（胺碘酮）抗心律失常药合用[81]。对有QT间期延长病史患者慎用。
PDE5抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌
有机硝酸盐（如硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯等）与PDE5抑制剂合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。
抗高血压药物
PDE5抑制剂与抗高血压药物（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）合用可产生轻微的协同作用。一般而言，即使服用几种抗高血压药物，PDE5抑制剂也不会增加不良反应。
α 受体阻滞剂
所有PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压[82,83]。如需联合使用，西地那非和伐地那非建议间隔4小时。
视觉障碍
除他达拉非外，西地那非、伐地那非对PDE6有选择性抑制作用，可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微，短暂的。PDE5抑制剂有非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）的报告，但NAION与PDE5抑制剂的确切关系仍不明确。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊[84]。
生殖安全
多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响[85-87]。
肌痛、背痛
服用他达拉非后，少数患者出现可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不详。
有关PDE5抑制剂更多的安全性信息，详见各药物说明书。
三．手术或创伤后勃起功能的PDE5抑制剂康复治疗
手术或创伤后使用改善勃起的药物在恢复勃起功能方面是非常重要的。一些试验表明在根治性前列腺癌手术后接受药物治疗有助于患者勃起功能恢复。
目前PDE5抑制剂是保留神经前列腺癌根治术（NSRP）术后ED治疗的首选治疗。外科医生的经验和保留神经的技术是术后维持勃起功能的关键。
在NSRP术后早期使用足量的西地那非可以保护阴茎海绵体平滑肌功能。术后每日服用西地那非与安慰剂相比，在自发性勃起、完成性交的能力有明显差别。西地那非NSRP术后的疗效，在不同的试验为35%-75%[88-90]。
在NSRP术后，口服他达拉非20mg，勃起功能改善71%，性交成功率是52%；安慰剂分别为为24%和26%。意大利的一项随机II期临床试验：他达那非20mg按需服用以及5mg每日服用治疗前列腺癌根治术后ED的疗效及安全性对比，两组均显著改善勃起，且耐受性良好。每日服用5mg，依从性更好，副反应较少，优于按需服用[91]。
北美一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照的研究，保留双侧神经的口服10mg、20mg伐地那非勃起功能改善分别为60%和71%，在性交满意度，勃起硬度，性高潮，性生活的整体满意度明显优于安慰剂[92]。
一项Meta分析表明，三种PDE5抑制剂对脊髓损伤所致的ED具有良好的有效性和安全性[93]。
四．PED5抑制剂无效者的处理
正确使用足量PDE5抑制剂，勃起功能无改善者可视为无效。
首先检查患者服用的药物是否为正品，因为市面上有假冒PED5抑制剂。
其次要明确医生是否向患者交代清楚正确的服药方法及服用剂量。主要问题有：性刺激缺乏；服药剂量不足；服药与性生活间隔太长；酒精或饮食影响了药物的吸收等[94-100]。
处理方法：1、指导患者正确使用PDE5抑制剂；
2、更换另一种PDE5抑制剂 [101]；
3、联合治疗；
4、改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引等。
（张光银）
第四节 其他药物治疗
一．雄激素治疗
雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。
各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能 [102-104,108]。睾酮水平较低的ED患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i合用有一定增效作用[104-106]。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED患者是安全的[107-110]，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性[111]，对于睾酮水平正常的ED患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗[112]。
用于ED治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等
第一节 治疗原则与治疗目标
治疗ED前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED或混合型ED通常要借助药物等治疗方法。
作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关[44-46]。
ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有与患者及其伴侣共同的交流。治疗应该基于患者及其伴侣的预期值，性生活满意度，总体健康满意度等要求。告知可选的治疗方法，有效性和风险，是否有创伤性。对治疗的经济性也应该适当考虑。由于ED的影响因素多，治疗方法的选择也应该同时考虑患者的经历，社会背景，家庭状况等社会因素[47]。对不同患者制定个体化的方案会有更好的治疗效果。
第二节 基础治疗
建议患者改变不良生活方式应在治疗ED前或同时进行，特别是有心血管病或代谢性疾病（如糖尿病、高血压等）的患者。最近的研究结果证明：良好的生活习惯（如戒烟、适度有氧运动和规律性生活等）不仅对勃起功能有益，而且对整体健康有益[48-53]。同时应当告知患者，部分ED经过有效干预或治疗是可以恢复正常勃起功能的[54]。
一．生活方式的调整
生活方式的调整应该是ED治疗的首要事项。增加体育运动，合理营养，控制体重，合理补充omega-3脂肪酸、抗氧化物、钙等可以改善血管功能和勃起功能。并且可以使患者对PDE5i的治疗产生更好的反应[55]。基础研究和临床研究都证实增加运动和减肥可以有助于勃起功能的恢复，这种改善可能是通过减少代谢干扰（如炎性因子、胰岛素抵抗等）减少脂肪组织，改善血管功能等实现的[56-58]。随着心血管和代谢系统功能的改善，患者整体健康水平也将提高[59]。
最新研究发现，地中海饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼为主，少量红肉和精细谷物）可以用来减少患心脏病的风险，而心血管疾病和ED有着共同的病理基础[60]。
二．基础疾病的控制
ED是可以治疗的疾病，而且部分患者是可以治愈的。
对于有明确基础疾病的患者，应治疗明确的病因，如:心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应该与ED同时治疗或先于ED治疗。值得注意的是一些治疗药物可能在治疗这些基础疾病的同时引起ED，如某些降压药会引起ED等。
ED和冠状血管疾病往往同时存在。大约50-70%的CAD患者有ED。二者有共同的危险因素。内皮功能下降是共同的病理基础。心血管疾病的治疗同样也使ED的治疗获益，延缓甚至使勃起功能恢复[61,62]。心血管症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于ED的治疗[63]。
糖尿病是ED的重要危险因素，糖尿病控制可以延缓ED的发生。
性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，从而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物，如PDE5抑制剂以获得更佳疗效[64]。
前列腺癌根治术（RP）是治疗早期前列腺癌的主要方法。但RP术后阴茎勃起功能障碍的发生率很高。保留神经的RP手术可以部分保留术后的性功能，尤其是双侧保留神经的RP手术。有研究发现RP术后早期应用足量西地那非可以保留阴茎海绵体平滑肌的含量[65]。PDE5抑制剂口服是目前最常采用的方式，包括连续每日服用和按需服用[66]。
三. 心理疏导
与正常人相比，ED患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题[67]。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。
在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。
对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精神科等多个科室协同诊断和治疗。
四. 性生活指导
首先，应该让ED患者理解性生活是生活质量（QoL）的重要组成部分，并且应该和其伴侣共同面对这一问题。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理治疗或药物等治疗下适当增加性生活频率。逐步学习性生活的技巧，如可增加前戏等步骤。性生活频率则因人而异，并不完全具有可参考性。
老年患者根据身体健康状况可以每月1-4次性生活，青壮年可根据自身和伴侣状况每周2~6次性生活。因为个体差异较大，以上频率仅提供参考。手淫、口交等方式是可选方式。
（洪锴）
第三节 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂，PDE5i）治疗
一. PDE5抑制剂治疗（按需、长程）
5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法[68]。
PDE5主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP的生物合成。口服PDE5抑制剂后，抑制cGMP的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起[69]。
目前常用的PDE5抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3种PDE5抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED患者总体有效率80%左右。
近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）[70-72].。
1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）
西地那非，1998年上市，市场上第一个PDE5抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg和100mg。西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg和100mg的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响[73]。西地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）
他达拉非，2003年2月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg和20mg的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）
伐地那非，2003年3月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg和20mg的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%[75]。伐地那非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。
表5. PDE5抑制剂药物代谢动力学
参数
西地那非100mg
他达拉非20mg
伐地那非20mg
Cmax
560 μg/L
378 μg/L
18.7 μg/L
Tmax
0.8-1 h
2 h
0.9 h
T1/2
2.6-3.7 h
17.5 h
3.9 h
AUC
1685μg.h/L
8066 μg.h/L
56.8 μg.h/L
Protein binding
96%
94%
94%
Bioavailability
41%
NA
15%
Cmax：最大浓度，Tmax：最大血浆浓度达峰时间，T1/2：半衰期 ，AUC：药时曲线下面积
Protein binding：蛋白结合率，Bioavailability：生物利用度
表6. PDE5抑制剂的常见不良反应
不良反应
西地那非
他达拉非
伐地那非
头痛
12.8%
14.5%
16%
面部潮红
10.4%
4.1%
12%
消化不良
4.6%
12.3%
4%
鼻塞
1.1%
4.3%
10%
头晕
1.2%
2.3%
2%
视觉异常
1.9%
-
< 2%
背痛
-
6.5%
-
肌痛
-
5.7%
-
实验表明，长期使用PED5i可明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构的改变[76-78]。
迄今为止，还没有多中心双盲或三盲的比较三种药的研究。应让病人了解各种药的效果（短效或长效）和可能出现的副作用。以患者性交的频率和医生个人的经验来决定使用哪种药。
二．PDE5抑制剂的安全性
1. 心血管安全性
临床试验和上市后的资料证实，接受PED5抑制剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。在稳定性心绞痛患者，PDE5抑制剂在运动试验中不影响总的运动时间和缺血时间。根据目前证据，西地那非不影响心肌收缩、心肌耗氧量、心输出量 [79,80]。
伐地那非可引起轻度QT间期延长，禁忌与Ia类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（胺碘酮）抗心律失常药合用[81]。对有QT间期延长病史患者慎用。
PDE5抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌
有机硝酸盐（如硝酸甘油，单硝酸异山梨酯，硝酸异山梨酯等）与PDE5抑制剂合用可导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。
抗高血压药物
PDE5抑制剂与抗高血压药物（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）合用可产生轻微的协同作用。一般而言，即使服用几种抗高血压药物，PDE5抑制剂也不会增加不良反应。
α 受体阻滞剂
所有PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压[82,83]。如需联合使用，西地那非和伐地那非建议间隔4小时。
视觉障碍
除他达拉非外，西地那非、伐地那非对PDE6有选择性抑制作用，可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微，短暂的。PDE5抑制剂有非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）的报告，但NAION与PDE5抑制剂的确切关系仍不明确。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊[84]。
生殖安全
多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响[85-87]。
肌痛、背痛
服用他达拉非后，少数患者出现可能出现肌痛、背痛，其病理生理机制不详。
有关PDE5抑制剂更多的安全性信息，详见各药物说明书。
三．手术或创伤后勃起功能的PDE5抑制剂康复治疗
手术或创伤后使用改善勃起的药物在恢复勃起功能方面是非常重要的。一些试验表明在根治性前列腺癌手术后接受药物治疗有助于患者勃起功能恢复。
目前PDE5抑制剂是保留神经前列腺癌根治术（NSRP）术后ED治疗的首选治疗。外科医生的经验和保留神经的技术是术后维持勃起功能的关键。
在NSRP术后早期使用足量的西地那非可以保护阴茎海绵体平滑肌功能。术后每日服用西地那非与安慰剂相比，在自发性勃起、完成性交的能力有明显差别。西地那非NSRP术后的疗效，在不同的试验为35%-75%[88-90]。
在NSRP术后，口服他达拉非20mg，勃起功能改善71%，性交成功率是52%；安慰剂分别为为24%和26%。意大利的一项随机II期临床试验：他达那非20mg按需服用以及5mg每日服用治疗前列腺癌根治术后ED的疗效及安全性对比，两组均显著改善勃起，且耐受性良好。每日服用5mg，依从性更好，副反应较少，优于按需服用[91]。
北美一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照的研究，保留双侧神经的口服10mg、20mg伐地那非勃起功能改善分别为60%和71%，在性交满意度，勃起硬度，性高潮，性生活的整体满意度明显优于安慰剂[92]。
一项Meta分析表明，三种PDE5抑制剂对脊髓损伤所致的ED具有良好的有效性和安全性[93]。
四．PED5抑制剂无效者的处理
正确使用足量PDE5抑制剂，勃起功能无改善者可视为无效。
首先检查患者服用的药物是否为正品，因为市面上有假冒PED5抑制剂。
其次要明确医生是否向患者交代清楚正确的服药方法及服用剂量。主要问题有：性刺激缺乏；服药剂量不足；服药与性生活间隔太长；酒精或饮食影响了药物的吸收等[94-100]。
处理方法：1、指导患者正确使用PDE5抑制剂；
2、更换另一种PDE5抑制剂 [101]；
3、联合治疗；
4、改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引等。
（张光银）
第四节 其他药物治疗
一．雄激素治疗
雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。
各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能 [102-104,108]。睾酮水平较低的ED患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i合用有一定增效作用[104-106]。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED患者是安全的[107-110]，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性[111]，对于睾酮水平正常的ED患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗[112]。
用于ED治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等
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