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检查单解读一、前列腺癌根治术的手术方式
前列腺癌是欧美男性生殖系最常见的恶性 肿瘤 ，在2008年全球癌症统计中，前列腺癌是第二个常见的癌症，在全球男性癌症死亡原因中排名第六。虽然前列腺癌在中国的发病率不如欧洲及北美的高，但随着老龄化人口增多，近年来发病率有逐年增高的趋势。2008年中国的标化发病率为4.57/10万。 四川大学华西医院泌尿外科柳良仁
根治性前列腺切除术目前仍然是治疗前列腺癌的最佳方法，主要包括开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP）、腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）、达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALRP）等。RRP需在下腹部作较大切口，甚至要劈开耻骨，手术创伤大、失血多。由于前列腺在盆腔内位置较深并且需要精细剥离，LRP手术较难掌握，使其应用受到限制。RLRP的出现在前列腺癌治疗史上具有里程碑式的意义。
二、达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术的地位
2000年达芬奇机器人系统被美国FDA批准使用，同年Binder和Kramer首次报道了机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术。由于前列腺位于盆腔深处, LRP在泌尿外科微创手术界一直是公认最难的手术之一。应用机器人手术系统，使一些高难度的手术操作其变得相对简单，RALRP也成为目前全球范围应用最多的机器人手术。机器人外科技术经过二十余年的发展，在前列腺癌高发的美国及欧洲大部分国家，RALRP已经取代LRP和RRP成为治疗局限性前列腺癌的金标准；大量文献报道认为：相比LRP和RRP，RALRP能达到相同的治疗效果，术中出血更少，而且在术后控尿功能和勃起功能的恢复方面更有优势。
（达芬奇机器人手术系统的组成及手术过程）
三、达芬奇机器人手术系统国内外发展情况
截止2015年底，达芬奇机器人手术系统全球装机3500余台，其中仅美国就有2400余台，欧洲560余台。2007年中国人民解放军总医院购入了中国大陆第一台达芬奇机器人，随后国内多个大型教学医疗中心相继购入达芬奇机器人并相继开展机器人手术。截止2016年3月底，我国大陆共装机52台，并且持续增长，不过大部分机器人主要分布在东中部发达地区。福建医科大学附属协和医院也于2016年3月7日购置了福建省第一台达芬奇机器人手术系统。值得一提的是，虽然我国大陆目前只有50余台达芬奇机器人手术系统，但是我国每个月的机器人手术总量与美国相当，也就说，我们50余台达芬奇机器人手术系统每个月完成的手术量相当于美国2400台机器人的手术量。目前达芬奇机器人手术系统已在泌尿外科、普外科、心胸外科、妇科、小儿外科、五官科等领各手术域逐渐普及，几乎涵盖了各类手术。其中达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术仍然被认为是机器人手术系统的最佳适应证。
四、达芬奇机器人手术系统的组成和优缺点
达芬奇机器人手术系统由3个部分组成：①手术医师的操作主控台；②机械臂、摄像臂和手术器械组成的位于手术床边的移动平台；③三维成像视频影像平台。实施手术时外科医生不与病人直接接触，通过三维视觉系统和动作定标系统操作控制，医生手臂、手腕和手指的动作通过传感器在计算机中记录下来，并同步翻译给机器手臂，机械手臂的前端安装各种特殊的手术器械模拟外科医生的技术动作，完成手术操作。形象的说，医生坐在一旁，由于打游戏机一般精准高效的完成手术，大大提高了手术的安全性和精准性。
达芬奇机器人的其优点主要有 ：①术者坐位操作，降低了劳动强度，适合复杂和长时间的手术；②具有视觉景深的高清晰3D 成像系统，没有杠杆作用，操作更符合直觉；③滤除了人手的生理性震动，增强操作稳定性；按比例缩小操作的动作幅度提高了手术精确性；术者头部离开目镜，手术器械即被原位固定，提高了安全性；④7个自由度的手术器械极大提高了操作的灵活性；⑤术野被放大10-15 倍、使用更精细、灵活和稳定的器械，使常规腹腔镜手术难度较大的缝合和吻合操作变得简单方便，在前列腺癌根治术中更好的保护血管神经束和勃起功能；⑥操作直观，便于学习掌握，学习曲线比传统腹腔镜外科更短；⑦使远程手术成为可能。相比腹腔镜手术，机器人手术的出现是外科手术史上的一次新的技术革命。
达芬奇机器人的发展也不尽完善，还存在一定的缺点和不足，主要有 ：①设备的购置和维护费用昂贵，这是影响机器人手术系统在国内广泛普及的主要因素；②缺乏触觉反馈，术者对手术野内的组织器官没有触觉感知，无法通过触觉判断血管、 肿瘤 等组织的弹性、搏动性、硬度、韧性等，这对于某些复杂的 肿瘤 根治手术尤为不利；③机器人系统技术的复杂性，在使用过程中发生机械故障的几率大于一般的内窥镜手术系统；④庞大的机器需要较大的存储空间和大型手术室；⑤术前需要较长的系统安装时间；⑥人体内操作空间小，机器手器械之间容易发生碰撞等。
五、达芬奇机器人前列腺癌根治术的适应证和禁忌证
适应证 ：根治性前列腺切除术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要综合考虑 肿瘤 的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。①临床分期：适应于局限前列腺癌，临床分期T1-T2c的患者；②预期寿命：预期寿命≥10年者则可选择根治术；③健康状况：前列腺癌患者多为高龄男性，并发症的发生率与身体状况密切相关。因此，只有身体状况良好，没有严重的心 肺疾病 的患者适于根治术；④PSA或Gleason评分高危患者的处理：对于PSA＞20或Gleason评分≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。
禁忌证 ：①患有显著增加手术危险的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等；②患有严重 出血倾向 或血液凝固性疾病；③已有淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转移；④预期寿命不足10年。
近期行经尿道前列腺电切术，尤其是有包膜穿孔，血液、尿液或冲洗液外渗者，最好术后3月，待血肿消散、局部炎症吸收，前列腺与周围组织的解剖关系清晰可辩，再行根治性前列腺切除术。而行前列腺系统活检后，则最好8周后再行根治性前列腺切除术。
六、达芬奇机器人前列腺癌根治术的展望
科技的发展、技术的进步为现代医学的发展提供了更为广阔的发展空间。国际上最先进的达芬奇机器人辅助技术在泌尿外科手术中的应用，使得临床开展更为精确、复杂的手术成为可能。达芬奇机器人手术系统具有高度放大清晰的三维视野、精细灵活的机械手臂、减轻术中疲劳等明显优势，其应用范围已覆盖泌尿外科的大部分病种。空间越小，手术精确度要求越高，手术的复杂性越高、难度越大，机器人手术的优势也就越明显，因此前列腺根治性切除术是其最佳适应证。手术时间短、出血少、安全性高、并发症少、患者恢复快，整体手术效果满意。随着术者经验的积累，机器人手术的安全性更好、患者恢复更快、手术疗效更加显著。我们有理由深信在不久的将来，技术的改进必将进一步提高机械手的灵活性和视野的精确度、缩小机器人的体积和减少费用，必将使机器人在医学领域的应用更加广泛，并最终可以达到使患者获得最佳外科治疗效果的目标。
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