西地那非对原发性勃起功能障碍的疗效

严肃，张志超，李宏军，张新宇，李汉忠 [1]

（中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科，北京 100730 ）

本文已发表于《中华泌尿外科杂志》2012年12期 北京协和医院男科严肃

摘要 目的 评估西地那非对原发性勃起功能障碍的疗效和安全性。 方法 104 例符合原发性勃起功能障碍的患者分为 2 组：非药物治疗组 46 例，接受性知识和性技巧指导；按需治疗组 58 例，同房前 1h 口服西地那非 50mg ，根据前期 4 次以上的疗效和耐受性，进行药物剂量调整。比较治疗前后国际勃起功能指数调查表 5 个简化问题（ IIEF-5 ）评分，评估治疗后临床总有效率、无 ED 比例及不良反应发生率。 2 组均治疗 3 个月，停药后 1 个月和 3 个月时再次评估其疗效。 结果 治疗 3 个月末，对照组、按需服药组治疗前后 IIEF-5 中位评分分别为 5.2 分和 12.6 分、 4.2 分和 19.8 分；无 ED 者分别为 12 例（ 26.1% ）、 56 例（ 96.6% ），临床总有效率分别为 27.7% 、 97.2% ； 停药一个月无 ED 者分别为 8 例（ 17.4% ）、 56 例（ 96.6% ），临床总有效率分别为 19.4% 、 97.1% ； 停药 3 个月无 ED 者分别为 7 例（ 15.2% ）、 55 例（ 94.8% ），临床总有效率分别为 16.4% 、 96.4% 。按需服药组药物（ 16 例， 27.6% ）不良反应发生率高于对照组（ 5 例， 10.9% ），（ P ﹥ 0.05 ）；多数不良反应为短暂、轻微，随治疗时间延长逐渐减弱到消失，无因药物不良反应而中断服药者。 结论 西地那非治疗原发性勃起功能障碍安全有效，按需服药组治疗末和停药 1 个月和 3 个月时无 ED 的比例和临床总有效率显著优于对照组，在疗效维持方面显示出良好的优势。

关键词   原发性 ED ；药物治疗；西地那非。

Therapeutic effect of Sildenafil on treatment of idiopathic Erectile Dysfunction

Abstract: Objective: To evaluate the therapeutic effect, as well as the safety, of on-demand Sildenafil on men with idiopathic ED. Methods: 104 men who met the diagnosis criteria of idiopathic ED were arranged into 2 groups. 46 men who refused or were reluctant to take pharmacotherapy were recuited into the clinical control group with instruction of sexual knowledge and skills. 58 men who were involved in the on-demand group, administrated Sildenafil 50mg just 1h before the coitus at the beginning, then, if needed, adjusted the dosage according to the effect and tolerance of the first four dosages. The questionnaire of IIEF-5 was completed at the baseline and the end point, and the clinic total effective rate、the fully recovery ratio of ED and the adverse reaction were also evaluated at the end point. Both groups were treated for 3months. Respectively, the therapeutic effect was reevaluated 1month and 3months after the end point. Results After 3months treatment, scores of IIEF-5 at the baseline and the end point for clinic control group and on-demand group were as follow: 5.2 and 12.6、4.2 and 19.8；and the fully recovery ratio of ED for each group were as follow: 12(26.1%)、56(96.6%); the clinic total effective rate for each group were 27.7% 、 97.2%; 1month and 3months after the end point, the fully recovery ratio of ED and the clinic total effective rate were evaluated separately, for 1month: 8(17.4%)、56(96.6%) and 19.4%、97.1%; for 3months: 7(15.2%)、55(94.8%) and 16.4%、96.4%. The rate of side effects in on-demand group(16,27.6%) was little higher than the clinic control group(5,10.9%) ( P ﹥ 0.05 ). Most of the side effects were not only subtle and transient but also would vanish with the time. Accordingly, no one discontinued for side effects. Conclusion: Treatment of men with idiopathic ED with Sildenafil was effective and safe. In terms of the fully recovery rate、clinic total effective rate and effect maintenance, the on-demand group at the end point, even 1month and 3months after the end point, showed a great advantage over the clinic control group.

Keywords: Idiopathic ED ; Pharmacotherapy; Sildenafil

口服 5 型磷酸二酯酶（ PDE5 ）抑制剂具有良好的疗效和安全性，已成为勃起功能障碍（ ED, Erectile Dysfunction ）治疗的一线选择 ^[1] 。原发性 ED ^[2] 作为 ED 中的特殊类型，以往报道较少，我们采用西地那非按需使用治疗原发性 ED 112 例，探讨其疗效和安全性。

                    对象和方法

一、对象

2008 年 7 月至 2010 年 7 月我院男科门诊满足入组标准的 ED 患者 121 例，年龄 23-36 岁 , （ 29 ± 6.7 ）岁。入组前均进行知情同意宣教，经病史询问和体检，排除器质性病变及生殖器发育异常。

二、入组标准

新婚一年内或未婚有固定性伴侣且同居 1 个月以上；性生活时勃起硬度不足以插入阴道或维持抽插，或勃起维持时间不足，不能完成满意的性生活；婚前或同居前无性交史。

三、剔除标准

曾服用硝酸酯类或应用其他 ED 治疗及近期参加过其他临床药物研究者 , 有明显的生殖器解剖学畸形，其他性功能异常，性腺功能低下，严重心理异常，控制不佳的 糖尿病 或未予治疗的 糖尿病 视网膜增殖性病变，酒精中毒或药物滥用史，严重的血液、肾脏或肝脏病史，继发于脊髓损伤的 ED ，低血压或严重的高血压病，过去 6 个月内患中风、心肌梗塞或其他严重的心血管疾病者；在筛选性体检和安全性实验后，有临床意义的异常。配偶有性冷淡、阴道痉挛或狭窄、夫妻感情不睦者。

四、实验设计

121 例患者入选后分 2 组治疗：①对照组：不愿或拒绝药物治疗者，采用图片形式，详细讲解男女外生殖器的解剖和功能，男女性反应周期的特点和差异，并进行性技巧指导。②按需服药组：在性知识和性技巧指导的基础上，同房前 1h 口服西地那非 50mg ，每日 1 次。服药前避免饮酒和进食高脂肪食物，空腹或饭后 2h 服用；根据前 4 次以上服药后的疗效和耐受性，将剂量调整为 100mg 或 25mg ，根据疗效和耐受性选择停药或维持治疗。两组观察治疗 3 个月，并于停药后 1 个月和 3 个月再次评估疗效。

五、疗效评估方法

1. 国际勃起功能评分（ IIEF-5 ）： ^[3] 总分 <25 分者为 ED 诊断标准。根据总分将 ED 程度分为：无 ED ： >25 分；轻度： 22~25 分；轻到中度： 17~21 分；中度： 11~16 分；重度： 1~10 分。

2. 临床总有效率为治疗结束时和末次随访与基线相比 IIEF-5 Q3 和 Q4 积分之和的变化，分为 4 级：无效≤ 0 ；好转 0 ～ 1 ，有效 2 ～ 4 ，显效≥ 5 。临床总有效率为有效加显效评分 ^[4] 。

3. 性活动日记：记录每周性生活次数、服药日期和片数、性交是否成功及失败原因。

4 、不良事件的评估

入选者在筛选期和给药结束时进行全面体检、 12 导联心电图和实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、电解质和血脂等生化检查。每次访视检测患者坐位血压和心率，并记录所有观察到的或自愿提供的不良事件。

六、统计学方法

采用 SPSS 11.5 软件包，对各组治疗前、 3 个月治疗末比较采用多样本比较的秩和检验。取双侧检验， P<0.05 为有统计学意义。

七、入组情况

121 例入选， 8 例（ 6.6% ）拒绝治疗或失访， 9 例（ 7.4% ）因疗效欠佳中途退出， 104 例（ 92.9% ）完成 3 个月的治疗并于停药后 1 个月和 3 个月接受评估。既往病史中都排除了 糖尿病 、心血管和内分泌等疾患，两组患者的年龄、病程、 ED 严重程度和治疗前的 IIEF-5 评分差异均无统计学意义，患者基本情况详见表 1 。患者对女性性生活方式、性咨询和技巧，外生殖器解剖功能和男女性反应周期的讲解均感兴趣，并表示之前从未接受过相关的信息。

表 1 患者入组情况表  

注： ^a 按需服药组与对照组比较， P ﹥ 0.05

八、受试者服药情况

1. 服药时段： 从第一次至末次服药间天数，按需服药组 （ 45 ～ 78d ）中位值为 68d 。

2. 剂量分布：按需服药组 12 例（ 20.7% ）服用 100mg ， 34 例（ 58.6% ）服用 50mg ， 12 例（ 20.7% ）服用 25mg 。

结      果

一、疗效

1. 二组治疗前后 IIEF-5 的积分变化 ：治疗 3 个月末， 对照组、按需服药组治 疗前后 IIEF-5 中位评分分别为（ 3~8 ） 5.2 分和（ 6~23 ） 12.6 分、（ 2~7 ） 4.2 分和（ 18~30 ） 19.8 分；无 ED 比例分别为： 12 例（ 26.1% ）、 56 例（ 96.6% ），临床总有效率分别为 27.7% 、 97.2% ；按需服药组疗效均明显高于对照组，差异有统计学意义，（ P<0.05 ）。

2. 对照组、按需服药组停药 1 个月时无 ED 的比例分别为： 8 例（ 17.4% ）、 56 例（ 96.6% ），临床总有效率分别为： 19.4% 、 97.1% ；停药 3 个月时无 ED 的比例分别为： 7 例（ 15.2% ）、 55 例（ 94.8% ），临床总有效率分别为： 16.4% 、 96.4% 。 2 组比较差异均有统计学意义，（ P<0.05 ）。

二、药物不良反应

对照组头晕 2 例（ 4.3% ）、鼻塞 2 例（ 4.3% ）、头痛 1 例（ 2.1% ）；按需服药组头晕 5 例（ 8.6% ）、颜面潮红 4 例（ 6.8% ）、头痛 3 例（ 5.2% ）、鼻塞 2 例（ 3.4% ）、视觉异常 2 例（ 3.4% ）。按需服药组药物（ 16 例， 27.6% ）不良反应发生率高于对照组（ 5 例， 10.9% ），（ P ﹥ 0.05 ）。多数不良反应短暂、轻微，随治疗时间延长逐渐减弱到消失，且多数发生在 100mg 用药时，无因药物不良反应而中断服药者。

讨      论

原发性 ED 俗称“蜜月阳痿”，指患者婚前缺乏性经历或无性经验，婚后（或）同居开始即因 ED 导致的性交失败，特别是初期 ^[5] ；给患者及其伴侣造成极大的精神打击，常伴明显的焦虑、 抑郁 等情感障碍，患者及其伴侣要求就诊的愿望非常迫切；如果不能获得及时合理的解决，将会给夫妻生活和家庭的和谐造成巨大的影响。

原发性 ED 在保守的东西亚地区具有较高的发病率，文献报道约占 ED 的 17%-22% ^[6] ，在我国男科门诊呈逐渐增多的趋势。考虑缺乏性经验和行为焦虑是其主要的病因。原因包括男女双方对即将开始的性生活的焦虑和恐惧心理、性知识和性技巧的缺乏、对性生活错误的认知及不切实际的想法等。 ^[7] 临床中发现，患者普遍缺乏基本的性知识，对男女双方特别是女方的性器官和性反应周期缺乏基本的了解，以至于对性生活存在许多错误的认知和想法，这是导致性交失败的最主要原因，解决这个问题的主要途径是性知识的普及和婚前性教育的加强，方法可以通过基础性教育的普及、社会媒体的介入、专业人士的参与和建立患者帮助热线等。但目前我国社会基础性知识的普及仍相当缺乏，多数父母都羞于并回避与子女讨论与性相关的话题，未婚年轻人获得性知识的途径主要来自于非正式的杂志、部分卫星节目、同伴或已婚的兄弟姊妹等，其中夹杂着许多夸大的、虚幻不实的内容。

本研究结果显示，原发性 ED 主要发生于青年或中青年，多数具有晨勃或性刺激下的阴茎勃起，既往病史中都排除了高血压病、 糖尿病 、性腺功能低下等 ED 相关风险因素，考虑心理因素是其主要病因之一。我们采用图片的形式，详细对患病夫妻进行性知识的普及和性技巧的指导，如男女性器官的解剖和生理功能、男女性反应周期的特点和差异、性生活时不利时机的避免、性交前充分的情感交流和肢体接触等；同时有必要让患者认识到：并不是所有的性生活都是满意的，偶尔的失败是不可避免的，并不意味着疾病的发生。原发性 ED 给男女双方、特别是男方精神上造成了很大的困扰，初期同房的失败使得男性承受着内心的负疚和煎熬，来自于性伴侣的责难、家人的歧视、甚至许多善意的帮助都会加重其内心的负罪感。以往人们普遍认为：性能力是人类与生俱有的功能，性知识可以通过婚后逐渐的积累而获得；但在与原发性 ED 患者深入接触的过程中发现，尽管大多数人的解剖和生理功能都是完全正常的，但至少对部分新婚男性而言，其性生活的能力不是天生的，需要后天的帮助与学习，有些甚至是决定性的。

口服西地那非在 ED 治疗中的疗效和安全性已被众多的临床实践所证实 ^[4,8] 。本研究中，按需服药组在治疗后和停药后三个月 IIEF-5 评分、无 ED 的比例和临床总有效率方面均明显高于对照组，说明西地那非用于原发性 ED 的治疗是有效的。 Olsson ^[8] 等在一个为期 4 周的随机、双盲、安慰剂对照的研究中，证实西地那非可以明显改善心理性 ED 患者的勃起次数、硬度和时间，提高双方对性生活的满意度，并有助于打破行为焦虑和失败所导致的恶性循环，从而使勃起功能获得长久的恢复 ^[3] 。本组患者以中重度 ED 为主，多数表现为同房时无法勃起或获得足够的硬度以完成插入，尽管性知识和性技巧的指导显示有一定的疗效，但由于大多数患者合并有明显的焦虑、 抑郁症 状，单纯给予性教育的疗效仍非常有限，初期应用西地那非所致成功的性生活明显增强了患者的信心，改善了夫妻双方的性满意度，良好的夫妻关系亦得以构建；在此基础上，进行性技巧的训练，其自然勃起的能力逐渐恢复。在自然勃起功能逐渐恢复的基础上，逐步摆脱对药物的依赖，这可能是西地那非治疗组获得良好疗效的机制。

原发性 ED 发病率较高，是困扰新婚夫妇的常见疾患，严重影响患者及其配偶的身心健康和家庭的稳定性，需要社会的支持、主流媒体的关注和专业人士的重视。性知识的普及和性教育的强化是预防和治疗原发性 ED 的基础；心理性因素主要造成患者自信心不足，对勃起的担心、焦虑以及自发性勃起减少 ^[9] ，而对于多数 ED 患者，恢复自主性勃起及不依赖药物进行性生活是其理想目标 ^[10] 。本研究中西地那非按需服用在原发性 ED 的治疗中安全有效，特别是在疗效维持方面显示出了良好的优势，但其长期效果仍需要设计更为严格的临床研究加以证实。

参   考   文   献

[1] Sussman DO. Pharmacokinetics，pharmacodynamics，and efficacy of phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Am Osteopath Ass. 2004, 3( Suppl 4):S11-15.

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[5] Ghanem H，Zaazaa A，Kame ll，et al. Short-term use of sidenafil in the treatment of unconsummated marriages. Int J Impot Res, 2006 , 18:52-54.

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[9] 张志超，彭靖，高冰，等. 西地那非治疗勃起功能障碍无效的原因分析及治疗对策. 中华泌尿外科杂志，2011，32:172-175.

[10] 李宏军，李汉忠. 应加强勃起功能障碍临床诊治的规范化. 中华泌尿外科杂志，2011，32:157-159.