以“疼痛”为主要表现的三型前列腺炎病例分享

2011-10-07 21:02 发布

患者，男性， 28 岁，职员。主因下腹和会阴部胀痛不适一年来诊。

一年前因不明诱因自觉下腹和会阴部胀痛（针刺烧灼样痛）不适，伴有尿频尿急等症状，症状时轻时重，先后到多家医院就诊，诊为前列腺炎，给予静脉滴注多种抗生素、中药、微波、导融等治疗。症状无明显改善或短时间改善后又复发，今日病情明显加重。半年前逐渐出现性趣丧失、无助无望；食欲减退、睡眠障碍，疲倦无力，思维迟缓等症状。北京协和医院男科严肃

既往史：无不洁性交史。

个人史：未婚未育；少量吸烟，饮酒；经常熬夜上网，喜食辛辣刺激性食物。

家族史：无特殊。

查体 : 一般情况良好，心肺阴性，腹软，双肾区叩痛阴性，双侧输尿管行程及膀胱区未触及压痛及反跳痛。外生殖器检查未见异常

尿常规检查未见异常

前列腺液检查和细菌定位培养均阴性。

B 超：双肾大小及形态未见异常，膀胱区充盈好，未见异常；前列腺 3.8 × 2.9 × 2.4 ，回声均匀。

NIH-CPSI 评分： A+B18 ，总分 30

HAD 评分：焦虑评分 13 ，抑郁评分 17

麦吉尔 Pain 诊断量表自评： 2

诊断： 1. 慢性前列腺炎Ⅲ b 型

2. 抑郁状态

治疗

前两周：给予可多华 4mg ，口服，每晚一次；欣百达 60mg ，每日一次，口服，疼痛部分改善，但仍有针刺烧灼样痛。

NIH-CPSI 评分， A+B=16 分，总分 28 分

麦吉尔 Pain 诊断量表自评： 2

HAD 评分：焦虑评分 7 ，抑郁 12 ；疼痛症状无明显改善。

第三周：改用欣百达 120mg 口服，每日两次，口服，可多华用法如前。四周后：自觉疼痛症状已基本消失，精神心理症状明显改善 .

NIH-CPSI A+B 2 分，总分由 13 下降到 3 分。

麦吉尔 Pain 诊断量表自评： 0

HAD 评分：焦虑评分 2 ，抑郁 2 。

服用一天后，自觉有恶心、犯困，但可以耐受， 3-5 天后逐渐减轻，用药三个月，停药后上述不良症状消失。

自我点评

该患者为典型的三型前列腺炎，以反复发作的下腹、会阴和睾丸等部位的慢性疼痛为主要表现，考虑为神经病理性疼痛；伴有少许排尿症状。经当地医院多方诊治，应用多种药物（如各种中成药、抗生素和理疗等）均无明显缓解，给患者的身心造成极大的损害，属于较顽固的、难治性三型前列腺炎。

目前，对于三型前列腺炎，特别是以反复发作或持续性下腹、会阴及外生殖器等部位顽固性疼痛为主要表现的患者，尚缺乏特异性的治疗方法；现有的方法如：抗生素、α-受体阻断剂和非甾体类抗炎药等仅仅能够起到有限的、暂时性的缓解作用。三型前列腺炎疼痛发生的主要机制为尿道、前列腺或盆腔肌肉筋膜组织持续性的痉挛所导致，痉挛引起疼痛，而疼痛又反过来进一步加重痉挛，从而形成“恶性循环”，这正是三型前列腺炎难以治愈的重要原因之一。

近年来，国内外均有相关的指南和文献应用抗抑郁药治疗三型前列腺炎所致疼痛的报道，取得了令人鼓舞的良好疗效。欣百达是一个新型的抗抑郁药，对疼痛特别是神经病理性疼痛较其他类型抗抑郁药具有更好的镇痛的效果，从而被广泛应用于糖尿病性、带状疱疹等所致的神经病理性疼痛和慢性盆腔疼痛综合症（包括三型前列腺炎）等，取得了较好的疗效。尽管抗抑郁药应用于慢性前列腺炎中还没有相应的适应症，但目前慢性前列腺炎所用药物的大多数均属于非适应症用药。

慢性前列腺炎属于难治性的临床综合症，特别是以疼痛为主要表现的三型前列腺炎，给患者的身心均造成了极大的困扰，严重地影响了患者的生活质量。抗抑郁药应用在三型前列腺炎尽管取得了很好的疗效，但应严格掌握治疗的适应症，主要应用在 1. 前列腺炎合并明显的精神心理障碍 ; 2. 常规治疗无效，疼痛症状无明显缓解，症状反复发作、迁延不愈者。

抗抑郁药主要在精神科疾病中使用，而在男科疾病中使用往往要面对许多问题，医生应格外小心，充分关注用药的细节问题。首先声明：抗抑郁药用于前列腺炎治疗中，与治疗精神疾病无关，有必要讲解使用抗抑郁药的必要性和真实作用，尤其是不良情绪调整在疾病康复中的作用。饭后服用，尽量减少其胃肠道刺激作用；小剂量开始，药物剂量做到个体化和有效的最小剂量。获得男科疾病症状改善的时间为 1 ～ 2 个月，疗程多为 1 个月，有效者可连续使用 2 ～ 3 个疗程并逐渐减量维持。抗抑郁药用于男科疾病中的治疗不同于抗抑郁，其副作用还没有很好的评价，但从现有资料看，其副作用与治疗抑郁症中所发生的相似，其类型和发生率在大多数人是可以接受的，并且随着用药时间的延长逐渐减弱或消失。充分讲解药物的使用方法，包括服用注意事项、剂量、疗程等，可以提高患者对药物治疗的依从性。绝大多数抗抑郁药是先见不良反应，然后才是治疗作用。使用有用药经验的药物，尤其是那些起效快、高效、作用持久、服用方便、耐受和安全性好的抗抑郁药。针对抗抑郁药可能出现的不良反应，选择副作用小的药物。许多随机设计的研究表明：对于前列腺炎等一些合并疼痛的临床症候群，抗抑郁药物的疗效是确切的或部分有效的，但还需要深入的研究。没有一种抗抑郁药对这些症状症候群是万能的，所以更确切地说，它们是典型的减轻症状的辅助疗法，常常是治疗方案中的组成部分，但远非单一疗法。

前列腺炎发病系综合病因导致，多种药物联合应用可作用于不同的致病环节，在临床应用上有一定的合理性，即所谓 “ 鸡尾酒疗法 ” 。联合使用专科治疗措施和药物，多可获得满意疗效，而切忌单一使用某一种治疗药物，当然也包括抗抑郁药。