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检查单解读妊娠 10 周前胎盘结构尚未形成，母体与胎儿之间的交换屏障是绒毛膜。如超声下表现为宫壁和妊囊之间 的无回声区或低回声区 ，称为孕囊旁出血或绒毛膜下出血。 有研究报道 ，18%的 早期妊娠合并阴道出血者，会在超声下发现绒毛膜下血肿[ 1 ] 。 西北妇女儿童医院辅助生殖中心刘珊
目 前 ， 绒毛膜下出血的发生 机 制 尚 未完全 清 楚 。可 能与 下列 因素 有 关 ： ① 妊娠 早 期 外 层 绒毛膜 向 蜕 膜 侵 入 扩 张 时， 释 放 蛋白水 解 酶 ， 导致 蜕 膜 血管损 伤 ， 绒毛膜 与 蜕 膜 间 出 血 ， 进 一 步 形 成 血 肿 [2] ； ② 妊娠 8~14 周 包 蜕 膜 静 脉 血管 生 理性 萎 缩 ， 导致 细胞 凋 亡 ，此 时 血管 脆 弱 ，更 易 出 血 ； ③ 与 感染 相 关 ； ④孕期生理性 高 凝 状 态， 形 成微 血 栓 ， 造 成 远 端 毛细 血管 缺 血 坏 死 ，最 终 导致 血管 破 裂 出 血 ； ⑤ 免疫 因素 ： 辅助 性 T 细胞 1 （ Th1 ） 和 辅助 性 T 细胞 2 （ Th2 ）比例失衡 [3] 。
究竟哪种人怀孕后，容易出现绒毛膜下出血呢？她们的结局如何？ 2018 年 Howard T 等分析了434例妊娠6-11周宫内活单胎的妊娠结局,结果显示 [4] ：
一、早孕期绒毛膜下出血发生时间越早 ， 自然流产率越高
缩写： GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;
Live ：至少孕 14 周 B 超提示活胎； Demise ：妊娠失败
孕7周前 绒毛膜下出血 ，自然流产率为19.6%；
孕7-8周 绒毛膜下出血 ，自然流产率为14.6%；
孕8-11周 绒毛膜下出血 ，自然流产率为3.6%；
可能的原因是孕 ８ 周前胎盘绒毛发育不成熟 ， 与子宫蜕膜联系还不牢固 。
二、早孕期绒毛膜下出血的预后与孕妇高龄相关
该图表显示：早孕期绒毛膜下出血的预后与是否合并阴道出血或有辅助生育治疗史无关。与孕妇年龄有关：年龄≥35岁者自然流产率为19.6%，<35岁者自然流产率为9.6%。
三、早孕期绒毛膜下出血的预后与血肿的大小有关
缩写： GA, gestational age; SCH, subchorionic hematoma;
该图表显示：
粗略地将血肿评为“小/中/大”的评级方法对预后的判断没有意义。
B 超医生检查时，利用静态或动态的图像，估计血肿大小与孕囊大小的比值得到的评级更有临床意义。
血肿大小与孕囊大小的比值为：
≤ 10% ， 自然流产率为5.8%；
11%-25% ， 自然流产率为8.9%；
26%-50% ， 自然流产率为10.8%；
＞ 50% ， 自然流产率为23.3%；
所以， 小范围的绒毛膜下出血者不会影响母体对胎儿血供，若出血范围大，则结局不好。若能对绒毛膜下出血的患者做到早发现早处理，就可以很大程度的避免流产的发生。
参考文献：
[1]Dogra V, et al. First trimester bleeding evaluation. Ultrasound Q, 2005, 21 ( 2) : 69-85.
[2]Goldstein SR, et al. Subehorionic bleeding in threatened abortion: Sonographic findings and significance.AJR Am J Roenigenol, 1983,141(5):975.
[3] 林逸飞等 . 早期妊娠先兆流产合并绒毛膜下出血的免疫 - 内分泌机制探讨 . 广东医学 ,2010,31(23):3085-3086.
[4]Howard T. Heller. Subchorionic Hematoma: Correlation of Grading Techniques with First-Trimester Pregnancy Outcome. J Ultrasound Med,
2018: 0278-297.
作者简介：刘珊，女，2000年毕业于西安交通大学临床医学专业，2004年/2009年获得西安交通大学免疫学硕士/博士学位。2005年、2014年、2017年主持省级科研项目3项。第一作者发表SCI收录论文3篇, Medline 收录 4 篇 , 参编教材 2 部。长期从事复发性流产、辅助生殖领域的研究，擅长免疫相关性复发性流产、免疫性疾病合并 不孕不育 、 试管婴儿 反复着床失败等常见病及疑难病例的诊治。
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