前列腺增生的治疗 (转载)

前列腺增生（ BPH ） 的治疗 河北医科大学第二医院泌尿外科王亚轩

下尿路症状是 BPH 患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。

为帮助您了解前列腺增生症状的严重程度， 美国泌尿外科学会推荐使用 IPSS 评分表，了解其症状的严重程度。

因排尿的症状而影响了生活的质量

评分标准：0—7分（轻度）、8—19（中度）、20—35分（重度），8分以上者应引起注意。

（一）观察等待

　　观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。

1. 推荐意见轻度下尿路症状（ I － PSS 评分 ≤7 ）的患者，以及中度以上症状（ I － PSS 评分 ≥8 ）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。

2. 临床疗效接受观察等待的患者在随访至 1 年时 85 ％保持病情稳定， 5 年时 65 ％无临床进展。一项研究将 556 名有中度下尿路症状的 BPH 患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到 5 年时观察等待组有 36 ％的患者转入外科治疗组， 64 ％保持稳定。

3. 观察等待的内容

　　（ 1 ）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供 BPH 疾病相关知识，包括下尿路症状和 BPH 的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。 BPH 患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。

　　（ 2 ）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于 1500ml. 酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。

　　（ 3 ）合并用药的指导： BPH 患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的 便秘 。

（二）药物治疗

BPH 患者药物治疗的 短期目标 是缓解患者的下尿路症状， 长期目标 是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是 BPH 药物治疗的 总体目标 。

1.α －受体阻滞剂

　　（ 1 ） α －受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性： α －受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将 α －受体阻滞剂分为非选择性 α －受体阻滞剂（酚苄明， Phenoxybenzamine ）、选择性 α1 －受体阻滞剂（多沙唑嗪 Doxazosin 、阿夫唑嗪、特拉唑嗪 Terazosin ）和高选择性 α1 －受体阻滞剂（坦索洛辛 Tamsulosin- ，萘哌地尔 Naftopidil-α1D>α1A ）。

（ 2 ）推荐意见： α －受体阻滞剂适用于有下尿路症状的 BPH 患者。推荐坦索洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于 BPH 的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于 BPH 的治疗。

（ 3 ）临床疗效： α －受体阻滞剂阻滞剂临床用于治疗 BPH ，能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善 30 ％～ 40 ％、最大尿流率提高 16 ％～ 25 ％。　 α －受体阻滞剂治疗后 48 小时即可出现症状改善，但采用 I － PSS 评估症状改善应在用药 4 ～ 6 周后进行。

　　（ 4 ） α －受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留 BPH 患者接受 α －受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

　　（ 5 ）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无利、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及 高血压 患者中。

2.5 － α 还原酶抑制剂

　　（ 1 ）作用机制： 5 － α 还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的 5 － α 还原酶抑制剂包括非那雄胺（ Finasteride ）和依立雄胺（ Epristeride ）。

　　（ 2 ）推荐意见：非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的 BPH 患者。对于具有 BPH 临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止 BPH 的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现 BPH 临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。

　　（ 3 ）临床疗效：多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的疗效，缩小前列腺体积达 20 ％～ 30 ％，改善患者的症状评分约 15 ％，提高尿流率约 1.3 ～ 1.6ml/s ，并能将 BPH 患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低 50 ％左右。

　　多项研究显示非那雄胺能减少 BPH 患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（ 5mg/d ， 4 周以上）能减少前列腺体积较大 BPH 患者手术中的出血量。

　　（ 4 ）副作用：非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。

3. 联合治疗联合治疗是指联合 α －受体阻滞剂和 5 － α 还原酶抑制剂治疗 BPH.

　　（ 1 ）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的 BPH 患者。 BPH 临床进展危险性较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者 BPH 临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

　　（ 2 ）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效， MTOPS 的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低了 BPH 临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了 BPH 临床进展的危险。进一步分析结果发现当前前列腺体积大于或等于 25ml 时，联合治疗减少 BPH 临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。

4. 中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于 BPH 临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见展开治疗。

　　植物制剂，如普适泰等在缓解 BPH 相关下尿路症状方面获得了一定临床疗效，在国内外取得了较广泛的临床应用。

　　由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。同时，以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在 BPH 治疗中的临床应用有着积极的意义。

（三） BPH 的外科治疗

1. 外科治疗的目的 BPH 是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

2. 外科治疗的适应症重度 BPH 患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

　　当 BPH 导致以下并发症时，建议采用外科治疗：

　　（ 1 ）反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；

　　（ 2 ）反复血尿， 5 － α 还原酶抑制剂治疗无效；

　　（ 3 ）反复泌尿系感染；

　　（ 4 ）膀胱结石；

　　（ 5 ）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）

BPH 患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的 痔疮 或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

　　泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

3. 外科治疗 BPH 的外科治疗包括常规手术治疗，激光治疗以及微创治疗。 BPH 治疗效果主要反映在患者主观（如 I-PSS 评分）和客观指标（如最大尿路率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

　　（ 1 ）常规手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（ TURP ）、经尿道前列腺切开术（ TUIP ）以及开放性前列腺摘除术，目前 TURP 仍是 BPH 治疗的 “ 金标准 ” 。各种外科手术方法的治疗效果与 TURP 接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为 TURP 或 TUIP 的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（ TUVP ）和经尿道前列腺双极电切术（ PKRP ）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善 BPH 患者 70% 以上的尿路症状。

1 ） TURP ：主要适用于治疗前列腺体积在 80ml 以下的 BPH 患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率约 2% ，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。 TURP 手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约 2%~5%. 术后各种并发症的发生率：尿失禁约 1%~2.2% ，逆行射精约 65%~70% ，膀胱颈挛缩约 4% ，尿道狭窄约 3.8%.

2 ） TUIP ：适用于前列腺体积小于 30g ，且无中叶增生的患者。 TUIP 治疗后患者下尿路症状的改善程度与 TURP 相似。与 TURP 相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精率发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较 TURP 高。

3 ）开放前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于 80ml 的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于 TURP. 术后各种并发症的发生率：尿失禁约 1% ，逆行射精约 80% ，膀胱颈挛缩约 1.8% ，尿道狭窄约 2.6%. 对勃起功能的影响可能与手术无关。

4 ） TUVP ：适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的 BPH 患者。是 TUIP 或 TURP 的另外一种选择，与 TURP 比较止血效果更好。远期并发症与 TURP 相似。

5 ） PKRP ：是使用双极电切系统，并以与单极的 TURP 相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采生理盐水为术中冲洗液。术中出血及 TURS 发生减少。

　　（ 2 ）激光治疗：前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。

1 ）经尿道钬激光前列腺剜除术（ transurethralholmiumlaserresection/enucleation ， HoLRP ）： Ho ： YAG 激光所产生的峰值能量可导致组织的汽化和前列腺组织的精确和有效的切除。 HoLRP 术后留置导尿时间短。术后排尿困难是最常见的并发症，发生率约为 10%.75%~80% 的患者出现逆行射精，没有术后勃起功能障碍的报道。

2 ）经尿道前列腺激光汽化术（ transurethrallaservaporization ）：与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期 IPSS 评分、尿流率、 QOL 指数的改善与 TURP 相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于 TURP. 术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。

3 ）经尿道前列腺激光凝固术（ transurethrallasercoagulation ）：是治疗 BPH 的有效手术方法。光纤尖端与前列腺组织之间保持约 2mm 的距离，能量密度足够凝固组织，但不会汽化组织。被凝固的组织最终会坏死，脱落，从而减轻梗阻。优点在于其操作简单，出血风险以及水吸收率低。采用 Meta 分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别为 21% 和 66% ，明显高于 TURP 的 5% 和 15%.

　　（ 3 ）微创治疗：包括：经尿道微波热疗（ TUMT ）；经尿道针刺消融术（ TUNA ）；前列腺支架（ stents ）等。

　　目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为 BPH 治疗的有效选择。