早泄的治疗 (转载)

早泄（ PE ）的治疗

  河北医科大学第二医院泌尿外科王亚轩

成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等。

在开始治疗 PE 前，应充分评估患者阴道内射精潜伏期（ IELT ）、 PE 发生持续时间及早泄类型，同时还要明确是否伴有 ED 或其他性功能障碍，对合并 ED 、慢性 前列腺炎 、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗。

多种行为治疗已证明治疗 PE 有效，但行为疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性 PE 中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用。

药物治疗是 PE 治疗的首选，目前选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs ）和局部麻醉药物（ topical anaesthetic ）治疗原发或继发性 PE 均有不同疗效。对于难治性或特别严重的 PE 患者（ IELT<60< span=""> 秒或插入阴道前即射精），口服 SSRIs 联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗。

（一）心理 / 行为治疗

心理 / 行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体包括： ① 学会控制和（或）延迟射精； ② 增强对性生活的自信； ③ 减少对性生活的焦虑； ④ 改变刻板的性生活程序； ⑤ 消除亲昵行为的有关障碍； ⑥ 解决促发和维持早泄的人际问题； ⑦ 适应干扰性生活的体验和想法； ⑧ 增进与性伴侣的沟通和交流。

心理治疗适用于心理社会原因明显地成为早泄的促发因素，已有研究证实心理治疗境遇性 PE 或早泄样射精功能障碍可获得较好的疗效，对原发性或继发性 PE 患者，心理治疗可能对部分患者显效。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者，常能获得更好的疗效 ^[58] 。

行为疗法始于 20 世纪 50 年代，包括 Semans 的 “ 停 - 动 ” 技术及其类似方法 ^[59] 、 Masters 和 Johnson 的 “ 挤捏 ” 技术 ^[56] 。患者通过一系列循序渐进的训练，以建立射精控制能力。

“ 停 - 动 ” 技术 治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复 3 次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 “ 挤捏 ” 技术 具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，示指与中指放在冠状沟缘下方，当快要射精时，女方挤捏压迫阴茎头，直到射精冲动消失。

性交前手淫是许多年轻患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，不应期过后射精潜伏期明显延长。另一种方法是患者应学会识别增强性兴奋的刺激因素，以在性交时保持自己的性兴奋水平低于引发射精反射的强度，如改变体位、阴道充分松弛时插入或应用安全套等。

    总体而言，心理 / 行为治疗 PE 近期疗效 50%~60 ％，尚无对照研究表明心理 / 行为治疗 PE 的长期有效性。行为疗法治疗 PE ，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般 2 周左右见效，持续 3~6 个月可巩固疗效。  

（二）药物治疗

1.  选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs ）    神经药理学研究发现神经递质 5- 羟色胺（ 5-HT ， serotonin ）也参与射精的控制，抑制 5-HT 的再吸收可延迟男性射精冲动。

SSRIs 本是用于治疗情绪障碍，但临床研究发现服用 SSRIs 可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗，尽管 SSRIs 说明书并未标注用于治疗早泄。 SSRIs 治疗早泄，需 1~2 周才能起效。目前 SSRIs 已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的 SSRIs 包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等， TCAs 药物有氯米帕明等。

     （ 1 ）达泊西汀（ dapoxetine ）： 达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物，是一种强效 SSRIs 。 达泊西汀作为早泄按需口服治疗的 SSRIs 类药物，其起效快、快速吸收 1.5 小时到达峰值，半衰期短，在体内迅速清除，避免累积。达泊西汀经全球多中心 6000 余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物 ^{[51, 53-54, 56,65-67]} 。达泊西汀对原发性和继发性 PE 具有相似的疗效 ^[68] 。

一项关于达泊西汀的随机双盲对照研究（ 1958 例）表明，性交前 1~3 小时服用达泊西汀 30 mg 或 60mg 。在安慰剂对照、 30mg 和 60mg 达泊西汀治疗组中， IELT 分别从基线 0.9 分钟增至 1.75 分钟、 2.78 分钟和 3.32 分钟。在 30mg 和 60mg 治疗组中，其提高控制射精能力分别为 51 ％和 58 ％。达泊西汀的不良反应较少见，达泊西汀 30mg 和 60mg 口服后，常见不良反应发生率分别为恶心（ 8.7 ％， 20.1 ％）、 腹泻 （ 3.9 ％， 6.8 ％）、头痛（ 5.9 ％， 6.8 ％）、头晕（ 3.0 ％， 6.2 ％）、嗜睡 (3.1%-4.7%) 等 ^[69] ，表现为剂量依赖性。

（ 2 ）其他非药品核准标示的治疗早泄的 SSRIs ：口服 SSRIs ，射精延迟通常发生在开始治疗 5 天之后，完全起效可能需要 2~3 周的治疗 ^[53-54] 。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议服用数月，效果可能保持数年，快速耐受一般发生在 6 个月之后。 SSRIs 治疗 PE 的不良反应一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第 1 周且在持续治疗 2 周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、 腹泻 或出汗等，其他如性欲减退、性快感缺失、 ED 、不射精亦有零星报道。

SSRIs 停药后，部分患者 PE 可能复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗 PE ，应长期服药。长时间或较大剂量服用 SSRIs ，应注意 SSRIs 撤药综合征的发生 ^[80-81] 。 SSRIs 撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第 3 ～ 4 天，出现精神心理和自主 神经症 状。因此，长时间或较大剂量服用 SSRIs 治疗 PE 的患者，停药前应逐渐减量。

  2.   局部麻醉药物    局部麻醉药物由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和（或）丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因 / 丙胺卡因混合制剂的有效率约 80% （基于患者自我症状的改善或 IELT ）。目前仍缺乏基于 IELT 或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。

（ 1 ） 利多卡因 - 丙胺卡因乳膏 ： 一项小样本随机双盲安慰剂对照试验结果表明利多卡因 - 丙胺卡因乳膏可使 PE 患者的 IELT 从基线 1 分钟延长至 6.7 分钟 ^[90] 。另一项随机双盲安慰剂对照试验，采用秒表监测 IELT ，利多卡因 - 丙胺卡因乳膏能使 IELT 从基线 1.49 分钟增加到 8.45 分钟，而安慰剂组则从基线 1.67 分钟增加到 1.95 分钟。利多卡因 / 丙胺卡因乳膏应在性交前 20~30 分钟使用，涂抹于阴茎头表面，用药后必须使用安全套，也可在性交前擦除洗净涂抹的药物，以避免药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。利多卡因 / 丙胺卡因乳膏不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大引起阴茎头麻木，长时间应用可能导致勃起功能下降或丧失。

（ 2 ） SS 乳膏： SS 乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂，用法是性交前 1 小时涂抹于阴茎头，性交前洗净。在一项小样本随机双盲安慰剂对照研究中，应用 0.2g SS 乳膏可使 IELT 从基线 1.37 分钟增加至 10.92 分钟，而安慰剂只增加至 2.45 分钟。 SS 乳膏治疗组的性生活满意度提高了 82 ％，而安慰剂组为 20 ％。不良反应约有 18.5 ％的患者报告有轻度的局部灼热和疼痛。 SS 乳膏对勃起功能和性伴侣无不良影响，无全身性不良反应报道。

  3.   磷酸二酯酶 V 型 (PDE5) 抑制剂    最近的几项研究支持 PDE5 抑制剂治疗 PE 有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于 PDE5 抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的 PDE5 活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长 ^[93-94] 。也有文献分析患者服用 PDE5 抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加。有报道单独应用 PDE5 抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期，但多数学者主张联合使用，较多文献支持 PDE5 抑制剂联合 SSRIs 或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定病人可以考虑使用。

（三）手术治疗

对于行为和（或）药物治疗难以奏效的原发性 PE 患者，有文献报道可采取选择性阴茎背神经切断术，几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性 PE ，有一定近期疗效，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心大样本长期随访研究。

基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本循证医学证据和长期随访资料，而且阴茎背神经切断手术可能导致阴茎感觉减退、疼痛、勃起功能下降甚或丧失，其风险可能大于收益。因此，指南建议慎重采用，不做推荐。