多囊卵巢综合征病因、危害及治疗方法 (原创)

多囊卵巢综合征 (PCOS) 是青春期及育龄妇女最常见的内分泌和代谢紊乱性疾病， 以长期无排卵，高雄激素血症及多囊样改变（ PCO） 为特征的生殖内分泌常见疾病，同时伴有特征性的血清生化指标改变（ LH升高、 AMH 升高）。本病多起于青春期，常见症状有月经稀少或闭经、不孕、多毛、 肥胖 、痤疮、女性型脱发、皮脂溢出、男性化表现、黑棘皮症、阻塞性睡眠窒息等。多囊卵巢综合征是影响女性一生的重大生殖疾病，且病因十分复杂。目前，其所致不孕症发病率呈逐年上升趋势，不仅表现为月经稀发无排卵，还涉及促排卵治疗后的低妊娠率、低着床率和高流产率等难题。在妊娠妇女中，多囊卵巢综合征引发的流产达 30%～ 50% 。 武汉协和医院中西医结合科(中医科)崔丹丹

一、诊断标准

根据 2003年鹿特丹会议上制定的多囊卵巢综合征诊断标准：出现稀发排卵或无排卵（ OA ）、临床和 / 或生化上高雄激素血症 (HA) 、多囊性卵巢 (PCOM) （ 12 个以上直径为 2~9mm 的卵泡，或卵巢体积大于 10cm ³ ），以上三项满足其中两项并排除其他疾病（先天性肾上腺皮质增生，雄激素分泌瘤，库欣综合征）即可诊断为 PCOS。

近年的研究认为， IR是 PCOS 病理生理过程中的中心环节。 PCOS 的患者中大约 40% 合并有胰岛素抵抗 (insulin resistance ， IR) 。 IR 是指由各种原因引起的肝脏、肌肉等靶器官组织对胰岛素的敏感性或反应性下降，靶组织对葡萄糖摄取和利用的效率下降，同时机体为维持血糖稳定代偿性分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症。 PCOS 诊断标准中并未将 lR 列入其中，是因为 IR 也见于 10%-25% 的正常人群。尽管如此，由于 IR 与 PCOS 患者生殖内分泌及代谢状况密切相关，其对育龄期女性的生殖功能造成的影响及对其后代的影响不容忽视

二、 发病率

PCOS已经成为一种常见病、多发病，在全球范围有着庞大的患者群。据有关资料报道，依据不同的诊断标准调查结果有所不同，按 1990 美国卫生组织制定的诊断标准，来自美国、英国、西班牙、希腊、加拿大和墨西哥的调查结果显示：发病率为 6%~10%；根据鹿特丹诊断标准的以社区为基础的研究，结果显示：PCOS患者发病率为18%。

三、病因

1. 遗传因素： PCOS病因学中有很强的基因参与证据，然而遗传模式尚不明朗，可能是常染色体显性遗传机制，但更像是单基因甚至多基因异常。普遍认为 PCOS 是胚胎期或出生后易感基因与环境之间相互作用的结果。近年来，大量的研究报道了许多与 PCOS 发病相关的基因，但迄今尚未发现特异的 PCOS 致病基因。因此， PCOS 更可能是多基因、多因素作用的结果。水平和胰岛素水平密切相关。但也有研究表明，人类瘦素与卵泡发育和排卵无关。

2.非遗传因素：（ 1 ） 肥胖 ： 约 50%PCOS患者伴有 肥胖 ，体重指数≥ 25 ，多呈中心型 肥胖 。 肥胖 会降低激素结合球蛋白水平，增加雄激素和胰岛素的分泌及胰岛素抵抗。 肥胖 患者与非 肥胖 患者相比，有更高的雄激素、胰岛素及血糖水平，提示 肥胖 PCOS 患者的临床内分泌及代谢紊乱程度更为严重。 （ 2）： 慢性炎症可能是胰岛素抵抗的启动因素，各种亚临床炎症因子水平升高，抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性，加重胰岛素抵抗，进而发生一系列的代谢性疾病、心血管疾病以及 PCOS。亦有研究发现，一些类型的 PCOS 与卵巢自身免疫有关。

3.环境因素： （ 1）子宫内环境：有研究倾向于认为： PCOS 的发病起源于胚胎时期，母体血清中过高的雄激素和（或）胰岛素可能影响子代的遗传学行为，从而决定个体在后期发育中发生 PCOS 及相关的代谢性疾病。（ 2 ）生活环境：化学物质污染占比重较大，尤以环境型内分泌干扰素（ EED ）对人体的激素代谢影响最大，因而危害也最大。 EED 可导致妇女 PCOS 发病率增加，有研究表证实一次性塑料杯喝水、厨房油烟机居住地或工作场所装潢史为 PCOS 发病的 3 个 EED 高位因素。这可能与 EED 抑制淋巴细胞成熟及作用于下丘脑 - 垂体 - 性腺轴中的任一环节从而打破机体内激素平衡有关。（ 3 ）精神心理因素：研究发现，应急状态下儿茶酚胺如多巴胺、去甲肾上腺素、生长激素、催乳素等分泌都可能增加，而这其中的很多神经递质和激素正是 PCOS形成的相关因素。

四、中医病因病机

PCOS属中医学月经后期、崩漏、闭经、不孕等范畴。病因病机涉及肝、脾、肾三脏功能失调，并有痰湿、瘀血等病理产物。使肾 - 天癸 - 冲任 - 胞宫轴功能紊乱。多数学者认为，肾虚为本病发病的关键，痰湿、瘀血内阻为其常见病机。

《素问 ·经脉别论》篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是中医对脾胃在食物进入体内到转化能量过程中作用的基本认识。大部分PCOS患者多食肥甘，肥者令人内热，热郁而化火；甘者令人中满，使中焦之气壅滞，枢机不得斡旋；加之怠惰少动，终致气化功能不足，胃强脾弱，升降之枢纽失常。因气机不畅，出现腹胀满，脘胁之间时或不适；因运化障碍，脾气不能散精，物不化正，出现脂肪在腹部堆积，糖分、脂质在血液中积聚；因正气虚弱、精微化生不足，故出现乏力、气短、自汗等一系列症状。在气化障碍的基础上，邪热、湿浊、瘀血乘虚而入，糖代谢、脂代谢紊乱进一步加剧，发展形成 糖尿病 、脂肪肝、高血压及其他心脑血管疾病。病久伤及脉道，造成血运蹇涩，瘀血内生，形成气虚为本，热郁、湿滞、血瘀为标之病。“脾虚不运，痰湿阻滞”是 肥胖 之根本，也是PCOS胰岛素抵抗所致能量代谢异常之根本。

五、治疗方法：

1. 调整生活方式： 无论是否有生育要求， PCOS患者均应调整生活方式，包括控制饮食、运动、戒烟、戒酒，通过行为方式调整，降低体重计腰围，可改善胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性，降低高通水平，回复卵巢正常排卵。且体重降低至正常范围可有效阻止 PCOS 元气并发症，如 糖尿病 、高血压、高血脂和心血管疾病等。

2. 药物治疗： （ 1）西药： 1 ）、降低血雄激素（口服避孕药；促性腺集素释放激素类似物、糖皮质类固醇、安体舒通）； 2 ）改善胰岛素抵抗：临床一线药物主要是二甲双胍及噻唑烷二酮类降糖药，如罗格列酮。 3 ）诱发排卵：对无排卵的 PCOS 妇女首先应调节饮食、运动及减轻体重。如果调整生活方式后仍不成功，可使用药物诱发排卵。如使用克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等；（ 2 ）中药：辨证施治： PCOS 治疗应当分为青春期和育龄期两阶段：结合临床四诊、 B超、性激素检查、胰岛素等结果，综合分析，拟定合理治疗方案。青春期重在调经，以条畅月经为先，恢复周期为本。闭经者，虚则补而通之，实则泻而通之；育龄期患者，调经意在种子。

3. 手术治疗： （ 1）腹腔镜下激光打孔术，包括激光打孔术和电凝打孔术，主要适用于药物治疗无效的 PCOS 患者。通过卵巢打孔，破坏卵巢间质，血清雄激素水平下降，间接调节了垂体 - 卵巢轴的功能，恢复对克罗米芬、促性腺激素的敏感性。对游离睾酮水平高、 BMI＜ 34 ， LH ＞ 10 μ /ml 者效果好。（ 2 ）超声下经阴道未成熟卵泡穿刺术：可减少卵巢中的窦卵泡数量，调节内分泌状况，改善对促排药物的反应，降低 OHSS的危象。主要用于治疗中、重度PCOS不孕症患者。

4. 辅助生殖技术 主要是体外受精 -胚胎移植。

总之， PCOS与多种病因和临床疾病相关的持续无排卵状态有关，其中也包括了胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症。也就是说， PCOS 是多种功能异常引起的后果，而不仅仅是一种特异性中枢或局部疾病。 PCOS是导致 2 型 糖尿病 、心血管疾病、妊娠期 糖尿病 、妊娠期高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。 因此，治疗多囊卵巢综合征不仅是有利于解决 月经失调 和不孕的近期问题，而且对提高妇女的生命质量有重要意义。