葡萄胎如何诊断和治疗？ (原创)

1.什么是妊娠滋养细胞疾病 ( GTD ）？ 武汉协和医院妇产科李晓艳

GTD是源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养叶细胞肿瘤。葡萄胎属良性病变，其余的则属恶性病变，又称为妊娠滋养细胞肿瘤（ GTT ） 。

2 ．什么是葡萄胎？

葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，也称水泡状胎块。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎。

3 ．葡萄胎的发病因素有哪些？

葡萄胎的确切病因尚不清楚。

（ 1 ）完全性葡萄胎：营养状况和社会因素是可能的高危因素。饮食中缺乏维生素 A 及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。国外学者发现滋养细胞肿瘤患者的血清中的叶酸活力很低。年龄是另一高危因素，大于 35 岁和 40 岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的 2 倍和 7.5 倍。相反小于 20 岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高，其原因可能与该两个年龄阶段容易发生异常受精有关。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有过 1 次和 2 次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为 1% 和 15%-20% 。细胞遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其线粒体 DNA 仍为母系来源。

（ 2 ）部分性葡萄胎：发生率远低于完全性葡萄胎。年龄和部分性葡萄胎发病间的关系并不明显。细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎的核型 90% 以上为三倍体，如胎儿同时存在，一般也为三倍体；多数情况下一套多余的染色体来自父方，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。

4 ．葡萄胎有哪些临床表现？

（ 1 ）完全性葡萄胎

１）停经和阴道流血：这是葡萄胎最早和最常见的症状，发生率一般都在 98% 以上。少数无阴道流血史的主要是在人工流产中意外发现的极早期病例。停经时间一般在 8-12 周，以后有不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多，因而患者常伴有不同程度的贫血。若葡萄胎组织从蜕膜剥离，母体大血管破裂，可造成大出血，导致休克，甚至死亡。多数自然排出均发生在妊娠 4 个月之后。

2 ）子宫异常增大：约半数以上患者，检查时发现子宫大于停经月份，较正常子宫宽且软，并伴血清β -HCG 水平异常升高。为葡萄胎迅速增长及宫腔内积血所致。约 1/3 患者的子宫和停经月份相符，少数患者的子宫小于停经月份。

3 ）腹痛：并不常见。如葡萄胎增长迅速，子宫快速扩张，可表现为下腹不适、发胀或隐痛。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。

4 ）妊娠呕吐：多发生于血清 HCG 水平异常升高者。出现时间早，较严重，持续时间长。

5 ）妊娠高血压症状　　约 10% 患者在妊娠 20 周之前出现高血压、蛋白尿和水肿，而且症状严重，容易发展为子痫前期，甚至抽搐和昏迷。也有发生心功衰竭者。

6 ）卵巢黄素化囊肿：由于大量 HCG 刺激卵巢卵泡内的颗粒细胞和卵泡膜细胞发生黄素化反应而形成囊肿。可发生于一侧或双侧卵巢，大小不等，小的仅在显微镜下可见，大的则有儿头大或更大，外观光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出后可逐步萎缩（有时暂增大），一般需经 2-3 个月逐步恢复正常，但也有存在长达半年或更长时间者。囊液常呈淡黄色，储有大量 HCG , 使葡萄胎排出后 HCG 常不立即转阴。

7 ）甲状腺功能亢进症状   约 3%-10% 患者出现皮肤潮湿、心动过速等轻度甲状腺亢进症状，但很少出现突眼和震颤等症状。这类病人 HCG 水平异常升高， T ₃ 、 T ₄ 水平升高。

（ 2 ）部分性葡萄胎：可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫体积和停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也较轻，常无妊娠高血压征象，一般不伴卵巢黄素化囊肿。有时与不全流产或稽留流产相似，易误诊。有时和完全性葡萄胎难以鉴别，通过刮宫后组织学检查方可确诊。

5 ．如何诊断葡萄胎？

典型葡萄胎的诊断常根据停经后有不规律阴道出血，子宫异常增大，质软，子宫孕 5 月大小时尚不能触及胎体，听不到胎心，无胎动等考虑为葡萄胎。如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠高血压综合征则更有助于诊断。如阴道有水泡状物排出则可确诊。在早期或症状不典型时，常选择以下辅助检查明确诊断。

（ 1 ）β HCG 测定：葡萄胎时滋养细胞高度增生产生大量 HCG ， HCG 滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在妊娠 12 周后，随着子宫增大继续持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断。

（ 2 ） B 超检查：为葡萄胎重要的辅助诊断方法。正常妊娠 5 周时可看到妊娠囊， 7 周时可见心管搏动。完全性葡萄胎的典型超声影象学表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊和胎心搏动，宫腔内充满不均质、密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。常可测到一侧或两侧卵巢囊肿。若做彩色多普勒超声检查，可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。部分性葡萄胎时宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。

（ 3 ）超声多普勒探测胎心：正常妊娠最早 7 周时可听到胎心音，葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。

6 ．葡萄胎预后如何？

（ 1 ）完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险。葡萄胎排空后，子宫局部侵犯和远处转移的发生率约为 15% 和 4% ，其中，具有高危因素病例危险性增高约 10 倍。它们是：（ 1 ）血清β -HCG ＞ 100000U/L ；（ 2 ）子宫明显大于相应孕周；（ 3 ）卵巢黄素化卵巢囊肿直径＞ 150px ；（ 4 ）年龄： 40 岁以上妇女约 1/3 发生葡萄胎后滋养细胞肿瘤；（ 5 ）水泡大小：临床印象小水泡的恶变率较大水泡者高。

（ 2 ）葡萄胎排空后 HCG 的消退规律对预测预后极为重要。正常情况下，葡萄胎排空后血清β -HCG 稳定下降，平均在清宫后 8 周降至正常水平 ，最长不超过 14 周。葡萄胎完全排空后 3 月， HCG 持续阳性，未恢复正常水平，称为持续性葡萄胎（ persistent mole ）。其中少数患者经过一定时期可自行转为正常，但多数在不久后即可见 HCG 浓度上升，或出现肺或阴道转移，则可确定已发生病变。

（ 3 ）部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病的几率约为 4% ，一般不发生转移。

7. 葡萄胎如何治疗？

（ 1 ）清除宫腔内容物：葡萄胎一经确诊，应及时予以清除。目前均采用吸宫方法，其优点为手术时间短，出血量少，也较少见手术穿孔等危险，比较安全。由于葡萄胎子宫大而软，手术时出血较多，也易穿孔，所以应在输液、备血准备下吸宫。应充分扩张宫颈管，尽量选用大号吸管进行吸引，以免吸出物经常堵塞管腔而影响操作。待子宫缩小后轻柔刮宫，每次刮出物必须送组织学检查，取材应选择宫腔内及近种植部位组织分别送检。手术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少出血和子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞和转移。子宫大于妊娠 12 周者，一次手术难以将葡萄胎组织彻底清除，可于一周后再次刮宫一次。手术过程中，极少数患者可因大量滋养细胞进入子宫血窦，随血流进入肺动脉，造成肺栓塞，出现急性呼吸窘迫甚至右心衰竭。重者可致患者死亡。

（ 2 ）卵巢黄素化囊肿的处理：葡萄胎清除后，黄素化囊肿均能自然消退，无需处理。若发生急性扭转则需行手术探查，腹腔镜下将各房囊液穿刺吸出，囊肿多能缩小自然复位，不需手术切除。如扭转时间较长发生坏死，则需做患侧附件切除术。

（ 3 ）子宫切除术：单纯切除子宫只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，不能预防子宫外转移的发生，所以不做常规处理。对于年龄大于 40 岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢应保留。若子宫超过孕 14 周大小，应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。手术后应需定期随访。

（ 4 ）预防性化疗：在清除宫腔内容物同时是否给予预防性化疗一直存在争议。目前一般认为对于具有恶变倾向和随访困难的葡萄胎患者可考虑采取预防性化疗，一般选用单药化疗一疗程，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或更生霉素，化疗尽可能在清宫前三天开始。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。

8. 葡萄胎治疗后如何随访？

定期随访可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。葡萄胎清除后每周一次β -HCG 测定，直至降至正常水平。随后 3 个月仍每周一次，此后 3 个月每 2 周一次，然后每月一次持续半年。第二年起每半年一次。共随访 2 年。每次随访除必须监测 HCG 外，应注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，盆腔 B 超及 X 线胸片也应重复进行。病人出现阴道流血或咯血时，应随时复查。疑有恶性变化时，应及时行肺 CT 检查。有条件的情况下，最好在患者诊断葡萄胎时，即行肺 CT 检查，便于日后随诊对比。

9. 葡萄胎治疗后如何避孕？

葡萄胎随访期间必须严格避孕 1-2 年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并使机体获得康复。避孕方法首选避孕套；不宜使用宫内节育器，因可混淆子宫出血原因；含有雌激素的避孕药可促进滋养细胞生长，以不用为妥。