子宫内膜癌如何诊断和治疗？ (原创)

1. 什么是子宫内膜癌？ 武汉协和医院妇产科李晓艳

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。

2. 有哪些发病相关因素？

病因不十分清楚。目前认为子宫内膜癌可能有两种发病机制。

（1）雌激素依赖型：其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯性或复杂型，伴或不伴不典型增生），甚至癌变。临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合症）、分泌雌激素的治疗（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺（他莫西芬）的妇女。这种类型占子宫内膜癌的大多数，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。患者较年轻，常伴有 肥胖 、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。大约220%内膜癌患者有家族史。

（2）非雌激素依赖型：发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液癌等。多见于老年体廋妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。

3. 子宫内膜癌有哪些转移途径？

多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或宫腔时间较长，部分特殊病理类型（浆液性乳头状癌、腺鳞癌）和低分化癌可发展很快，短期内出现转移。其转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期可有血性转移，常见部位为肺、肝、肾等。

4. 子宫内膜癌癌有哪些症状？

极早期无明显症状，以后可出现：

1 ）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或 月经紊乱 。

2 ）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道异常排液就诊者约占25%。

3) 下腹疼痛或其他：晚期可持续宫腔积脓、下腹胀痛或腰骶部疼痛，晚期可出现贫血、消廋及恶病质等。

5. 子宫内膜癌如何诊断？

病理学是确诊依据。

（1）对以下情况妇女要密切随诊，必要时分段诊刮进行病理学检查。

1 ）有子宫内膜癌发病高危因素者： 肥胖 、不育、绝经延迟者；

2 ）有长期应用雌激素、他莫西芬或雌激素增高疾病史者；

3 ）有乳癌、子宫内膜癌家族史者。

（2)经阴道超声

（3）分段诊刮：最常用最有价值的诊断方法。分段诊刮的优点是能获得子宫内膜的组织学标本进行病理检查，同时还能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，为制定治疗方案提供依据。

（4）宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，大小及部位，直视下取材活检，减少对子宫内膜癌的漏诊。但是否有可能促进癌细胞的扩散存在争议。

(5)MRI 、CT及血清CA125测定可协助判断病变范围，有子宫外癌肿播散者其血清CA125值明显升高。

6. 子宫内膜癌需要和哪些疾病相鉴别？

1 ）绝经过渡期子宫出血

2 ）老年性阴道炎

3 ） 子宫粘膜下肌瘤 或内膜息肉

4 ）宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌。

7. 子宫内膜癌如何治疗？

主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物和激素）治疗。根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型选用和制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放疗‘药物等综合治疗。

（1）手术治疗：为首选的治疗方法。手术目的一是进行手术-病理分期，确定病变的范围及与预后相关的重要因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先进行全面探查，对可疑病变部位取样做冰冻切片检查；并留腹水或盆腹腔冲洗液进行细胞学检查。剖视切除的子宫标本，判断有无肌层浸润。手术切除的标本应常规进行病理学检查，癌组织还应行雌孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。

1 ）I期患者应行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腔转移，手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫双附件同时清扫腹膜后淋巴结，并应行大网膜和阑尾切除术。

  具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样：

  特殊病理类型如浆液性乳头状癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等；

  子宫内膜样腺癌G3（低分化）；

  肌层浸润深度》=1/2；

  癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累。

2 ）II期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉淋巴结切除。

  III 期和IV期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应进行肿瘤细胞减灭手术。

（2）放疗：分腔内照射和体外照射。可分为：

1 ）单纯放疗：仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期内膜癌患者。

2 ）术前放疗：可缩小癌灶，创造手术条件。放疗结束后1-2周手术。但目前术前放疗已很少使用。

3 ）术后放疗：是内膜癌最主要的术后辅助治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。对已有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗。

（3）孕激素治疗：主要用于晚期或复发性子宫内膜癌的治疗。其机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞增长。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应有12周以上方可评定疗效。孕激素受体（PR)阳性者有效率可达80%。

常用药物：口服甲羟孕酮200-400mg/的；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。长期使用可有水钠潴留、水肿或药物性 肝炎 等副作用，停药后即可恢复。

（4）抗雌激素制剂治疗：适应症与孕激素相同。常用剂量为20-40mg/的，可先用他莫西芬2周使孕激素受体含量上升后再用孕激素治疗，或与孕激素同时应用。一般乳腺癌术后服用的他莫西芬剂量为每天20mg。

（5）化疗：为晚期或复发性子宫内膜癌的综合治疗措施之一；也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以减少盆腔外的远处转移。子宫内膜乳头状浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢癌。

（6）保留生育功能治疗：对于病灶局限在内膜、高分化、孕激素受体阳性的子宫内膜癌，患者坚决要求保留生育功能，可考虑不切除子宫和双附件，采用大剂量孕激素进行治疗。但是这种治疗目前仍处在临床研究阶段，不应作为常规治疗手段。治疗前应充分告知患者保留生育功能治疗利弊，3个月进行一次诊断刮宫，判断疗效以决定后续治疗。

8. 子宫内膜癌预后如何？

影响预后的因素主要有3方面：

1 ）癌瘤生物学恶性程度及病变范围包括病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外病灶等；

2 ）患者全身情况；

3 ）治疗方案选择。

9. 子宫内膜癌 治疗后如何随访？

1) 治疗后应定期随访， 75%-95% 复发在术后 2-3 年内。

2 ）随访内容：详细询问病史（包括新的症状）

              盆腔检查（三合诊）

阴道细胞学涂片

X 线胸片

血清 CA125 检测

必要时盆腔 CT 及 MRI 检查

3 ）随访时间：一般术后 2-3 年内每 3 个月随访 1 次；

             3 年后每 6 个月 1 次；

             5 年后每年 1 次。

10. 如何预防子宫内膜癌？

1 ）普及防癌知识，定期体检；

2 ）重视绝经后妇女阴道流血和围绝经期妇女 月经紊乱 的诊治；

3 ）正确掌握雌激素应用指征及方法；

4 ）对有高危因素的人群应进行密切随访和监测。

11 ．子宫内膜癌流行病学几个问题

1 ）子宫内膜癌各个年龄组的发病率有多高？

子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤，终生风险为2.7%。在49岁以前，风险为0.3%，在50-59岁、60-69岁、大于70岁的年龄组，内膜癌风险分别为0.6%、0.9%和1.3%。总体上，不区分种族，内膜癌的5年生存率已经达到83%。

2 ）绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变等比例是多高？

一般认为绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变和癌前病变的比例在8%-10%。经阴道超声（TVS）是评估内膜厚度很准确、最方便的工具。TVS发现的内膜厚度和恶变的风险相关，内膜厚度越厚，恶变率越高。单次出血的情况，TVS检查内膜厚度《=4mm，一般认为恶变的风险接近0（0.07%），可以继续观察和监测。但如果反复出血和持续出血，无论内膜多厚，都应该进行评估。宫腔镜是最好的检查和评估工具。

3 ）绝经后没有阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？

研究显示，无论内膜厚度，绝经后没有阴道流血的女性中，内膜癌发生率在0.25%以下。

4 ）绝经后没有阴道流血的女性，内膜最常见的病理是什么？

是萎缩性内膜和内膜息肉。

对于内膜厚度小于5mm的情况，内膜病理发现率为10%，其中内膜息肉最为常见（84%）。对于内膜厚度大于6mm的情况，内膜息肉也是最常见的。

5 ）激素治疗对于绝经后内膜厚度有什么影响？

这些药物的应用者内膜癌风险可能增加，应该关注相关症状，尤其是不规则出血和绝经后出血情况。常规筛查和检测是没有必要的。他莫西芬应用增加2-3倍的内膜癌风险，长期应用未拮抗的刺激素补充治疗增加10-20倍内膜癌风险。因此需要强调，对于有子宫的绝经后女性，刺激素补充治疗一定要加用孕激素拮抗。