卵巢肿瘤二：上皮性肿瘤（包括交界性肿瘤）如何诊治？ (原创)

    武汉协和医院妇产科李晓艳

1. 什么是卵巢上皮性肿瘤？

卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，核分裂象增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。卵巢上皮性肿癌发展迅速，不易早期诊断，治疗困难，死亡率高。

2. 有哪些发病高危因素？

1 ）遗传因素： 5%-10% 的卵巢上皮性癌具有遗传异常。上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关，即：遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征（ HBOC ），遗传性位点特异性卵巢癌综合征（ HSSOC ），和遗传性非息肉性结直肠癌综合征（ HNPCC ），最常见的是 HBOC 。真正的遗传性卵巢癌和乳腺癌一样，主要是由于 BRCA1 和 BRCA2 基因突变所致，属于常染色体显性遗传。

2 ）持续排卵：使卵巢表面上皮不断损伤与修复，其结果一方面在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加；另一方面增加卵巢上皮包涵囊肿现成的机会。减少或抑制排卵可减少卵巢上皮由排卵引起的损伤，可能降低卵巢癌发病危险。流行病学发现卵巢癌危险因素有未产、不孕，而多次妊娠、哺乳和口服避孕药有保护作用。应用促排卵药物可增加发生卵巢肿瘤的危险性。

3 ）环境及其他因素：工业发达国家卵巢癌发病率高，提示工业的各种物理或化学产物可能与卵巢癌发病相关。

3. 卵巢上皮性肿瘤的组织学类型有哪些？

（ 1 ）浆液性肿瘤

1 ）浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的 25% 。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，内充满淡黄色清亮液体。有单纯性及乳头型两型，前者多为单房，囊壁光滑；后者常为多房，可见乳头，向囊外生长。

2 ）交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。无间质浸润，预后好。

3 ）浆液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的 40%-50% 。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆、出血、坏死。

（ 2 ）粘液性肿瘤

1 ）粘液性囊腺瘤：占六成良性肿瘤的 20% 。多为单侧，囊内很少有乳头生长恶变率为 5%-10% 。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，极似卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。

2 ）交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁较厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小，质软。无间质浸润。

3 ）粘液性囊腺癌：占恶性肿瘤的 10% 。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊、实性，囊液混浊或血性。有间质浸润。

（ 3 ）卵巢子宫内膜样肿瘤：良性瘤较少见，为单房，表面光滑。子宫内膜样交界性瘤很少见。卵巢子宫内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的 10%-24% ，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。

（ 4 ）透明细胞肿瘤：良性罕见；交界性者常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌占卵巢癌 5%-11% ，患者均为成年妇女，平均年龄 48-58 岁， 10% 合并高钙血症。常合并子宫内膜异位症（ 25%-50% ）。呈囊实性，单侧多，较大，镜下见特殊的靴钉样细胞，易转移至腹膜后淋巴结及肝。

（ 5 ）勃勒纳瘤：由卵巢上皮向移行上皮分化而形成，占卵巢肿瘤 1.5%-2.5% 。多数为良性，单侧，体积小（直径＜ 5cm ＝，表面光滑，质硬，切面灰白色漩涡或编制状，如纤维瘤。小肿瘤常位于卵巢髓质近卵巢门处。亦有交界性及恶性。

（ 6 ）未分化癌：在未分化癌中小细胞癌最有特征。发病年龄 9-43 岁，平均 24 岁， 70% 患者有高血钙。常为单侧，较大，表面光滑或结节状，切面为实性或囊实性，多半伴有坏死出血。恶性程度极高，预后极差， 90% 患者在一年内死亡。

4. 组织学分级对预后有影响吗？

组织学分级标准： WHO 分级标准主要依据组织结构和细胞分化程度分 3 级：

I 级：高度分化；

II 级：中度分化；

III 级：低度分化。

组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后差。

5. 卵巢上皮性肿瘤如何治疗？

（ 1 ）良性上皮性肿瘤治疗见“发现卵巢包块怎么办”。

（ 2 ）恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗。

1 ）手术：是治疗卵巢上皮癌的主要手段。应根据术中探查及冰冻病理检查结果，决定手术范围。卵巢上皮癌第一次手术彻底性与预后密切相关。

早期（ FIGO ） I-II 期）临床上皮癌应行全面确定分期的手术， 2000 年 FIGO 建议适当的分期手术内容包括：

A 盆、腹腔腹膜表面探查；

B 横膈、左右腹腔以及盆腔冲洗液进行细胞学检查；

C 横结肠下大网膜切除；

D 盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除；

E 可疑病灶或肿瘤粘连处组织学检查；

F 膀胱反折、左右结肠旁沟、直肠子宫陷凹以及左右盆壁处腹膜的随机活检；

G 全子宫及双附件切除（卵巢动静脉高危结扎）；

H 粘液性肿瘤应行阑尾切除；

2 ）一般认为，对于上皮卵巢癌施行保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术应是谨慎和严格选择的，必须具备以下条件方可施行：

A 患者年轻，渴望生育；

B Ia 期；

C 细胞分化好（ G1 ）；

D 对侧卵巢外观正常、剖视阴性；

E 有随诊条件。

亦有主张完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件。

3 ）晚期卵巢癌，应行治疗细胞减灭术，术式与全面确定分期的手术相同，手术的主要目的是尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余治疗直径小于 1cm ，必要时可切除部分肠管或脾脏等。对于手术困难的患者可在组织病理学确诊为卵巢癌后，先行 1-2 个疗程先期化疗后再进行手术。

4 ）复发性卵巢癌的手术治疗价值尚有争议，主要用于以下方面：

A 解决肠梗阻；

B 对二线化疗敏感的复发灶的减灭；

C 切除孤立的复发灶；

对于复发癌的治疗多数只能缓解症状，而不是为了治愈，生存质量是最应优先考虑的因素。

2 ）化疗：为主要的辅助治疗。因卵巢上皮癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。常用于术后杀灭残留癌灶，控制复发；也可用于复发灶的治疗。化疗可以缓解症状，延长患者生存期。暂无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。

A 一线化疗：指首次肿瘤减灭术后的化疗。近年来多以铂类药物和紫杉醇为主要的化疗药物，常用联合化疗方案。根据病情可采用静脉化疗或静脉腹腔联合化疗。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使小的腹腔内残存癌灶缩小或消失。其优点在于药物直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度，副反应较全身用药轻。化疗疗程一般为 6-9 疗程。以往在化疗结束后，行二次剖腹探查术，目的在于判断治疗效果，早期发现并处理复发灶。但研究显示“二次探查术”并不能提高患者的生存率，“二次探查术”阴性者仍有 50% 的复发，故近年来“二次探查术”在临床上已很少采用。

B 二线化疗：主要用于复发和难治性疗程癌。选择化疗方案前应了解一线化疗用什么药物及药物累积量；一线化疗疗效如何，毒性如何；反应持续时间及停药时间。

选药原则：以往未用铂类者可选用含铂类的联合化疗；在铂类药物化疗后 6 个月以上出现复发用以铂类为基础的二线化疗通常有效；难治性患者不应再选用以铂类为主的化疗，而应选用与铂类无交叉耐药的药物。

3 ）放疗：外照射对于卵巢上皮癌的治疗价值有限，可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁局限性病灶的局部治疗。对上皮癌不主张以放疗作为主要辅助治疗手段，但在 Ic 期，或伴有大量腹水者经手术后仅有细小粟粒样转移灶或肉眼看不到有残留灶的可辅以放射线同位素 32P 腹腔内注射以提高疗效，减少复发，腹腔内有黏连时禁用。

4 ）免疫治疗

5 ）靶向治疗

（ 3 ）交界性肿瘤：手术是交界性肿瘤的主要治疗手段。

1 ） 交界性肿瘤多发于年轻人群。交界性肿瘤占所有上皮性肿瘤的 15% ，接近 75% 的患者诊断时处于临床 I 期。肿瘤有关因素包括：

● 诊断必须基于原发肿瘤；；

● 必须对肿瘤进行多切片检查，确实排除浸润性特征

● 这些肿瘤的预后相当好， 10 年生存率约 95% ；

● 病变有恶性行为，但通常进展缓慢；

● 腹膜种植偶然可自发消退；

● 早期、浆液性肿瘤、年轻患者，预后通常更好；

● 虽然初次手术后残存大的病灶预后通常不好，但是死于肿瘤并不常见。

2 ）现已明确，本类肿瘤死亡的原因主要是良性疾病的并发症（如小肠梗阻）和治疗并发症，极少数死于恶性肿瘤转移。初次手术分期及细胞减灭术及其重要。

3 ）临床 I 期、希望保留生育功能者，经仔细检查腹膜和对侧卵巢以排除肿瘤后，可以考虑进行单侧卵巢切除的保守性手术。患者若只有一侧卵巢或者两侧卵巢都有囊性病变，可以切除部分卵巢以保留生育功能。对于其他所有的患者，推荐行全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除，有转移者进行最大限度的细胞减灭术。

4 ）对交界性肿瘤的治疗目标：不能仅满足于使残留肿瘤直径小于 1cm ，而应力求让肿瘤完全切除。交界性卵巢上皮肿瘤科晚期复发，但其交界性瘤性质不变。所以，对复发病例也应采取手术治疗，可以取得很好的治疗效果。

5 ）粘液性交界性瘤应切除阑尾。

6 ）所有期别的患者，如果转移病灶也是交界性肿瘤，在进行了理想的细胞减灭术之后，患者只需要期待疗法，不需要辅助化疗。腹膜或网膜表面有种植病灶的少数患者，化疗可能有好处。短期内腹腔内复发的患者需要化疗，这些患者可能有未被发现的侵润癌。缓慢复发特别是有长的无病间隔的复发患者，只需进行再次细胞减灭术。只有在组织学发现为浸润癌时术后才需要化疗。仅透明细胞交界瘤预后差，可考虑用化疗。

7 ）交界性上皮肿瘤随访同上皮性卵巢癌。

6. 上皮性卵巢癌的预后如何？

预后与分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以分期最重要，期别越早预后越好。据文献报道 I 期临床癌，病变局限于包膜内， 5 年生存率达 90% 。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至 68% ， II 期临床癌 5 年生存率为 30%-40% ， IV 期临床癌仅为 10% 。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径小于 1cm 者，化疗效果较明显，预后良好。

7. 临床上皮性肿瘤如何预防？

1 ）开展卫生宣传教育，提倡高蛋白、富含维生素 A 的饮食，避免高胆固醇食物。

2 ）高危人群筛查

3 ）重视临床肿瘤的诊断和处理： 30 岁以上妇女每年应进行妇科检查；高危人群每半年检查一次，早期发现或排除卵巢肿瘤。若配合 B 超或 CA125 检测则更好。对卵巢实性肿瘤或囊肿直径大于 5cm 者，应及时手术切除。重视青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女发现卵巢肿大，应及时明确诊断。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查，早期诊治

4 ）乳腺癌和胃肠癌的女性患者，治疗后应严密随访，定期做妇科检查，确定有无卵巢转移癌。