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检查单解读知情同意书
子宫输卵管造影检查是一种经子宫颈管插管、注造影剂，并进行X光摄片的检查治疗方法，主要用于了解宫腔情况和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的最常用检查手段。 同济大学附属同济医院生殖中心刘萍
1、 手术方法： 经宫颈管将专用导管插管插入宫腔内，对双侧输卵管进行正压推注造影剂，观察液体上行、返流及阻力情况，同时X光摄片，达到检查和治疗的双重目的。
2、 手术时机： 月经干净后3-7天内，本周期无性生活史，妇科检查及血常规、白带常规及阴超检查等无禁忌。
3、 风险和并发症： 检查时需要将双腔管插入宫腔，并使用一些药物及造影剂，可能存在以下风险和并发症，包括(但不限于)：
1) 术中、术后腹痛；
2) 术中、术后出血；
3) 子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术；
4) 发生“迷走综合征”：术中宫颈扩张时，出现迷走神经兴奋引起心慌、心率减慢，甚至心跳、呼吸骤停，危及生命；
5) 药物（造影剂）过敏或药物进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，危及生命；
6) 因宫颈瘢痕、粘连，宫颈口过紧，或者宫颈口过度松弛致检查失败。
7) 因 出现严重并发症而终止检查；
8) 因检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度及功能，或阻塞的侧别，子宫输卵管造影也有假阳性；
9) 术后感染、宫腔粘连。
对于以上可能出现的意外情况和并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的医疗工作，从而减少并发症、提高疗效。
4、 可替代方案： 中、西医药物治疗、期待观察，或腹腔镜手术检查。
5 、术后应该注意的事项：
1) 注意休息、营养；
2) 保持外阴清洁，可淋浴，但两周内禁止盆浴；
3) 本周期禁止性生活；
4) 如有腹痛、发热，阴道出血较平素月经量多及阴道分泌物异常、请及时就诊。
通过上述介绍及充分沟通，我决定进行子宫输卵管造影检查。
患方签字： 日期 年 月 日
医生签字： 日期 年 月 日
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