包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘

摘要： 目的：尿道下裂术后 尿瘘 的修补失败率较高，总结新型包皮脱套式修补法在治疗尿道下裂术后 尿瘘 中无失败病例的成功经验。方法：自2007年5月至2009年7月间采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后 尿瘘 患者10例。结果：10例患者术后均再未出现漏尿现象，一次手术成功率达100%。结论：包皮脱套式修补法是一种高效成功治疗尿道下裂术后 尿瘘 新技术，值得临床大力推广。 江苏省人民医院泌尿外科秦超

Repair of urethral fistula resulting from correction of hypospadias by using a sleev-resected-prepuce technique.

Abstract: Objective: To report our experience in the management of urethrocutaneous fistulae following hypospadias repair by using a sleev-resected-prepuce technique. Methods: From May 2007 to July 2009 we operated on 10 patients with urethral fistulae following hypospadias repair. Results: Ten patients healed without complications. The success rate with this technique was 100%. Conclusion: This technique is a useful addition to the surgical repertoire of fistula repair and our 100% success with it testifies to its applicability.

Key Words: hypospadias；fistula；repair surgery

尿道下裂术后发生尿道瘘是尿道下裂尿道成形术后最常见并发症,发生率可达5% ～30% ^[1] 。目前临床上常根据 尿瘘 的大小和部位，采用不同的手术方法，小 尿瘘 常采用简单切开缝合法和Y-V皮瓣覆盖 尿瘘 修补法 ^[2] ；大 尿瘘 常应用Mathieu、Snodgrass、Thiersch、Duckett、Onlayislandflap、Duplay和阴囊中隔皮瓣法等各种术式进行修补 ^[3-11] ，这些方法均是在瘘口周围选择切口，术后仍有5-20%的失败率 ^[12] 。我们改变传统的局部选择切口修补 尿瘘 的手术理念，无论瘘口位置、大小及数量，均采用阴茎冠状沟切口行包皮脱套式修补法进行尿道下裂术后 尿瘘 ，未见失败病例，现总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料  2007年5月至2009年7月采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后 尿瘘 患者10例，年龄7-19岁，平均9.5岁。将 尿瘘 分为> 1 cm的大瘘4例和< 1 cm的小瘘6例。其中1个瘘口为8例，2个瘘口为2例，瘘口位置均位于阴茎腹侧。 尿瘘 修补手术距上次尿道下裂手术时间间隔3个月以上。患者中3例为第1次行 尿瘘 修补，4例第2次修补，2例第3次修补，1例为第6次修补。

1.2 手术方法  术前确认瘘口位置，并于尿道外口插入气囊导尿管，阴茎根部上止血带。距冠状沟0.5cm处环形切开包皮内板，深达阴茎深筋膜，向阴茎近端游离阴茎皮肤，注意游离过程中不要损伤新的人工尿道，分离出瘘管蒂部，于靠近尿道处切断瘘管，5-0薇乔线连续缝合关闭近尿道处瘘口。设计与瘘孔面积相当的邻位带蒂阴茎白膜表面筋膜皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离筋膜组织形成带蒂皮瓣,将该筋膜皮瓣翻转180 度后覆盖所缝合后的瘘孔创面，并缝合到对侧，使缝合口不裸露，同时可用5-0薇乔线从包皮鞘内侧缝合皮下组织关闭较大的外瘘口。上提游离的包皮鞘，与冠状沟处包皮吻合恢复原状，此时，包皮外瘘口皮肤将与内瘘口吻合口错位靠拢，加压包扎包皮，松解止血带。一周后拔除导尿管，恢复排尿。

2 结果

10例 尿瘘 患儿均于修补术后一周拔除导尿管恢复排尿，均未出现漏尿现象，一次手术成功率100%。随访6-12月无失败病例。

3 讨论

尿道下裂手术后最易出现的并发症为尿道瘘,其修复较困难, 修复失败给再次修复术带来更大的困难 ^[12] 。目前临床上修补 尿瘘 的方法有多种，手术方式根据瘘口的位置、大小以及局部的皮瓣情况来选择，但失败率仍较高。多年来，我们一直在探索避免 尿瘘 修补失败的手术方法，既往我们的经验是对于小的瘘口修复常采用简单切开缝合法或局部Y-V皮瓣法 ^[2] 。术中均以瘘口为中心，在其周围行环形切口或选择皮瓣，其缺点在于所选皮瓣在瘘口周围取材，必须选择宽大的皮瓣蒂才可获得较丰富的皮下组织，才能保证其血运良好，小的皮瓣转移度小，不能较好覆盖瘘口，且成形后的皮肤缝合断面靠近瘘口太近，容易 尿瘘 。既往对于大 尿瘘 的修复如瘘口位于阴茎远端1/3处，远端无尿道，且瘘口下方组织丰富，常采用翻转瘘口基底血管皮瓣修补法(Mathieu法) ^[3] 。对阴茎腹侧皮肤少、不能缝合成管的长段 尿瘘 ，采用尿道板正中切开卷管法(Snodgrass法) ^[4] ，亦有人提出采用Snodgrass法替代Mathieu法 ^[5] ，但Borer等报道运用此法修补 尿瘘 成功率也仅83%。瘘口位于阴茎体部常采用Thiersch法，即选用瘘孔血供良好一侧皮肤与瘘孔连接作为蒂部，设计与瘘孔面积相当的皮瓣，在该侧行半圆形切口，游离皮下组织形成带蒂皮瓣，将该皮瓣翻转180度后覆盖瘘孔，设计邻位带蒂阴茎皮瓣覆盖创面，使里外切口错开 ^[6] 。如阴茎背侧包皮富余，伴明显阴茎下弯， 尿瘘 位于阴茎部，可用带蒂岛状皮瓣法修补 尿瘘 (Duckett法) ^[7] 。如尿道板保留完整,且无阴茎下弯，用加盖岛状皮瓣(Onlay island flap法) ^[8] 。对阴茎腹侧皮肤富余的长段 尿瘘 可取瘘口远端皮条，形成管状，游离远端通过龟头隧道，成形尿道(Duplay法) ^[9] 。对阴茎腹侧组织缺乏的阴茎阴囊交界部长段 尿瘘 ,采用带蒂阴囊皮瓣转移法 ^[10] ，亦有为预防 尿瘘 而运用鞘膜作为材料术式的报道 ^[11] 。尽管目前临床上采用以上各种各样的修补 尿瘘 的方法，仍不能避免较高比率的再次 尿瘘 发生。

有统计资料表明尿道下裂术后 尿瘘 采用简单缝合术，成功率约77％，而采用各种皮瓣技术，成功率约为80-95% ^[13] 。常见的失败原因主要有：血供因素、 感染 因素、张力因素及远端存在梗阻因素等。 尿瘘 修补处由于疤痕形成导致局部血供较差，简单修补或以周围血供不佳的皮瓣行修补时，常因切口组织血供差不能愈合而失败，亦有相关报道通过转移血供良好甚至双层的筋膜组织可以将 尿瘘 复发率有25.9%降低至3.5% ^{[4 ，14]} 。而尿道内积存的分泌物未能及时清除或切口 感染 均可能导致失败，阴茎反复勃起使可使伤口裂开，尿管不通畅或远端 尿道狭窄 也可导致手术的失败。由于手术的切口均在瘘口周围，一旦手术失败，可能在切口部位再次 尿瘘 ，甚至导致小瘘变大瘘，一个瘘变多个瘘。

根据上述失败原因分析研究，我们彻底改变了传统手术方式，本组10例患者采用包皮脱套式修补法，不在瘘口周围选择切口，不会影响局部皮肤血运和产生张力因素，不易在瘘口周围产生 感染 ，因而不存在引起 尿瘘 失败的常见血运、张力和 感染 因素，所有手术均一次性获得成功。该手术方式特点在于（1）本术式改变环形切除瘘口简单修补和局部转移皮瓣的手术观念。通过包皮脱套后可完整充分地分离出瘘道予以切除。（2）修补完成后，将包皮鞘上提与冠状沟吻合复位，从而较厚的正常包皮组织完整覆盖于修补瘘口上，瘘口周围外观无切口，从而真正意义上做到了交错对合，而不影响皮肤的血供和张力，不会产生 感染 ，不易造成失败。（3）翻转内瘘口周围带蒂阴茎筋膜，使其覆盖尿道瘘口缝合创面，更保证手术的成功。

由于该手术方式简单、损伤小、手术时间短，手术成功率高，且无论瘘口大小及瘘口多少均能较易采用此手术方法，更重要的是通过包皮完整覆盖，使修补后瘘口周围无切口，美观而无疤痕。我们认为包皮脱套式 尿瘘 修补法彻底改变了既往修补 尿瘘 的手术理念，而且简单易行，修补 尿瘘 成功率非常高，值得临床推广应用。

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