cT3期前列腺癌的非手术治疗

前列腺癌治疗方式的选择应该参考 肿瘤 的临床分期、预期寿命、健康状况、治疗风险、 肿瘤 分级、治疗费用和个人意愿等多种因素，其中最重要的是分期。分期不同其治疗方法不同。随着PSA筛查的普及，早期前列腺癌的发现率逐步增加，局部进展的T3期前列腺癌的发生率明显下降。关于T3期前列腺癌是否需行前列腺癌根治术，目前尚无统一的结论。T3期前列腺癌治疗的目的是尽可能 地 [lp1] “治愈” 肿瘤 ，延长生存期及提高生活质量。目前可以选择的治疗方案包括根治性切除、放射治疗、内分泌治疗及联合治疗 ^{[1 ]} 。cT3期前列腺癌接受根治性前列腺切除术的治疗效果目前是众多学者关注的热点，但结果尚不明确 ^[2-4] . 江苏省人民医院泌尿外科秦超

前列腺癌根治术要想达到理想的治疗效果有赖于切除全部的 肿瘤 组织，对于局限于腺体内的前列腺癌，通过根治术可获得较好的局部 肿瘤 控制；但由于T3期前列腺癌 肿瘤 已突破前列腺包膜，许多临床T3期前列腺癌患者存在局部播散，完全切除 肿瘤 较困难，手术切缘阳性率较高，术后有较高的临床或生化复发率，可能不能从前列腺癌根治术中受益而发生局部控制失败。Walsh ^[5] 认为，对于高分期及高级别的 肿瘤 ，任何治疗手段都不能达到根治目的。

目前多数临床研究反对对cT3期前列腺癌进行根治性手术，主要理由为：(1)根治性手术不能完全切除可能突破包膜的 肿瘤 ，导致 肿瘤 残留，无法达到治愈的目的；(2)虽然术前的检查未发现淋巴结转移，但对cT3期患者来说，存在较高的淋巴结转移率，特别是对累及精囊的前列腺癌来说，淋巴结转移可高达30%～50% ^[6] ，而局部淋巴结转移对前列腺癌的预后是独立的预测因素 ^[7] ，因此，对于临床T3期前列腺癌，其潜在转移的风险明显增加，单纯的根治性手术无法清除潜在的转移灶；（3）局限于前列腺内的 肿瘤 ,根治术后5年临床进展率仅7%，而 肿瘤 突破包膜者5年临床进展率可达17-35%。特别是对精囊累及或者淋巴结转移的前列腺癌患者，根治性切除后临床进展发生率可显著升高至86-95% ^[8] 。Geber等回顾了298例行根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术的临床T3期患者的

预后，发现 10 年总体 肿瘤 特异性生存率仅 57% 。（ 4 ）根治术后切缘阳性率随着 肿瘤 分期的不同而有所差异，T3期前列腺癌行根治性切除后，其切缘阳性率明显高于T2期的 肿瘤 。Han等报道从1982年到2001年，局限性前列腺癌术后切缘阳性的检出率从40%逐步下降到了最近的10% ^[9] ，而在过去的10年中，T3患者的切缘阳性率基本维持在20%以上，没有明显下降 ^[10] 。约翰霍普金斯研究中心的报道证实了这一结论，T3期及以上者切缘阳性率可达24.2%-80% ^[11] 。临床研究表明切缘阳性是前列腺癌术后复发的重要危险因素，往往意味着预后不良 ^[12-13] 。（ 5 ）虽然目前尚缺少对临床 T3 期前列腺癌根治术后尿控、勃起功能及生活质量的研究，局部进展性前列腺癌行根治术后的功能转归情况尚不明确，但是， 由于 肿瘤 已突破包膜，外科医生在实施手术时，考虑到完全切除 肿瘤 的目的，相对于局限性前列腺癌来说必然会切除更多的组织，这无疑将导致 尿失禁 、勃起功能障碍及其他并发症的发生率提高，患者的生活质量无法得到保证。

基于以上可能的原因，近年来前列腺癌根治术的比例有所下降，以根治性前列腺切除术治疗局部进展性前列腺癌已越来越少。 Meltzer 等 ^[14] 的数据表明：新诊断的 cT1-2 期前列腺癌 30% 采用根治术，有较长预期寿命的年轻患者也只有约 67% 采用根治术；而仅有 6% 的 cT3 期前列腺癌采用根治术。 Ward 等 ^[15] 报道 cT3 期前列腺癌接受根治性切除的比例从 1987 年的 25% 下降到了 2001 年的 2.8% 。这种变化缘于对单纯根治性前列腺切除术通常不足以治愈局部进展性前列腺癌这一事实的认识。 Peneau 等 ^[16] 对 Medline 收录的 148 篇 T3 期前列腺癌治疗文献进行分析，结果表明除了一小部分 T2 或者部分低级别 T3 ，单纯应用手术或放射治疗都不能治愈 cT3 期前列腺癌，其疗效也并不优于内分泌治疗。

另一方面， 放疗 技术的发展以及对侵袭性更小的联合治疗（例如 放疗 和抗雄治疗）的认识使局部进展性前列腺癌的治疗方式得到了明显的拓展。Denberg等 ^[17] 认为近年cT3期前列腺癌局部进展控制获得明显改善的原因是根治术的减少，以及外放射治疗的增加。由于近半数的T3期前列腺癌患者有淋巴结受累，多数学者认为应该采取联合治疗。联合治疗包括：（1）放射治疗联合内分泌治疗：研究表明二者联合有较好的治疗效果；（2）根治性前列腺切除术联合内分泌治疗。新辅助内分泌治疗没有表现出明显的优势，但辅助内分泌治疗可以改善局部控制率和无疾病进展生存率。根治性前列腺切除术联合辅助放射治疗没有明显优势。美国国家癌症研究所推荐 cT3 期前列腺癌采用外放射治疗联合辅助内分泌治疗作为首选治疗手段。欧洲泌尿外科协会报道前列腺癌外放射治疗联合辅助内分泌治疗正逐步获得大多数人的认可。

因此，局部进展性前列腺癌的治疗趋势是非手术治疗或包括手术在内的联合治疗，而前列腺癌根治术只对一些选择出来的低危局部进展性前列腺癌患者可能有益。

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