液基细胞学、阴道镜下活检及LEEP术联合对宫颈上皮内瘤变诊治的临床价值

【摘要】 目的   探讨液基细胞学、阴道镜下活检与LEEP术在诊治宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）中的价值。 方法 回顾性分析近3年来，在我院妇科门诊行LEEP手术的CIN患者560例，对比研究液基细胞学检查（Thinprep Cytology Test，TCT）、阴道镜下活检及LEEP术后病理结果的差异及符合情况。 结果   细胞学与阴道镜活检结果符合率LSIL 30.8%（45/146），HSIL 84.2%（133/158）。TCT检查HSIL病理符合率高于LSIL，差异具有统计学意义（ P < 0.05）。TCT检查结果为ASC-H活检病理CINII和CINIII的比率高于ASCUS患者，差异具有统计学意义（ P < 0.05）。阴道镜下活检病理与LEEP术后标本病理符合率：总符合率57.9%，CINI符合率42.1%，CINII61.5%，CINIII73.7%。CIN级别越高，符合率随之升高，其有统计学意义（ P < 0.05）。 结论   LEEP术是一种能够准确诊断CIN病变的较好方法，其弥补了液基细胞学与阴道镜下活检的局限性和盲目性，三者联合使 宫颈癌 前病变的诊断和治疗更加完善，减少漏诊、误诊率。 北京妇产医院妇科赵虹

【关键词】   宫颈上皮内瘤变；液基细胞学检查； 阴道镜；LEEP 术

Clinical value of TCT, colposcopic multiple biopsies and LEEP in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN)   ZHAO Hong, PAN Hui yan, LU Dan.Department of Gynecology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital University of Medical Sciences,Beijing 100026,China

【 Abstract 】   Objective  To evaluate the clinical value of TCT，colposcopic multiple biopsies and loop electrosurgical excision procedure (LEEP) in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Method  560 cases with CIN treated by LEEP in our gynecology outpatient department in the last three years were retrospectively analyzed. The differences and consistence rates were compared between TCT and  colposcopic multiple biopsies and leep. Result   The consistence rates of LSIL and HISL by TCT were 30.8%（45/146） and 84.2%（133/158）respectively, compared to pathology of colposcopic multiple biopsies. It was significant that the consistence rate of HSIL to biopsies was higher than that of LSIL to biopsies ( P < 0.05). It was found that more patients with ASC-H by TCT were diagnosed as CINII and CINIII of pathology than the patients with ASCUS, with statistical significance( P < 0.05). The overall consistence rate of pathology between colposcopic multiple biopsies and post-LEEP was 57.9%, among which CINI, CINII and CINIII were 42.1%, 61.5%, 73.7%, respectively, suggesting the higher of the grade of pathology, the greater of the consistence rate ( P < 0.05). Conclusion  LEEP which can overcome the limitation and blindness of TCT and colposcopic multiple biopsies is an effective method for diagnosis of CIN, With the help of the combined use of TCT, colposcopy and LEEP, the diagnosis and treatment  of CIN could be improved, with less missed and delayed diagnosis.

【 Keywords 】   cervical intraepithelial neoplasia (CIN); thinprep cytology test (TCT); colposcopy; loop electrosurgical excision procedure (LEEP)

宫颈癌 是女性最常患的恶性 肿瘤 ，近年来其发病率递增，而且发病年龄趋于年轻化。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）是宫颈的癌前期病变，是一种与宫颈侵润癌密切相关的疾病。目前，液基细胞学（Thinprep Cytology Test，TCT）和阴道镜检查广泛应用，CIN在门诊的诊断率越来越高，随之LEEP（Loop electrosurgical excision procedure, LEEP）术治疗CIN和原位癌（CIS）的患者也逐年增加 ^[1] 。但在临床发现，术后的病理结果常与术前液基细胞学及阴道镜下活检病理结果不完全符合，尤其是漏诊一些高级别的癌前病变和微小侵润癌及侵润癌。如何实现液基细胞学、阴道镜下活检及LEEP术三者联合、互补，进一步减少漏诊率，使患得到早发现、早诊断、早治疗是防治 宫颈癌 的关键。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月—2011年12月本院妇科门诊行LEEP手术患者共662人，其中560例记录资料完整被纳入本研究对象。入组患者年龄20-63岁，平均年龄36.8岁。

1.2  液基细胞学检查方法：

采用专用宫颈刷刷取宫颈管及宫颈脱落细胞并全部洗脱到盛有细胞固定液的保存瓶中，经程序化处理后制成细胞薄层涂片，固定、染色后，并由病理科专业医师统一阅片。

1.3 阴道镜下活检：

德国莱卡公司生产的LeicaMZ6光电一体数码电子阴道镜。由熟练妇科医生负责检查，先用棉签拭净宫颈分泌物作初步观察，然后采用５％冰醋酸试验，最后碘溶液涂宫颈，在碘试验阴性区或可疑部位行宫颈活检，若阴道镜下未发现可疑部位，则常规在宫颈3、6、9、12点处活检。所取组织标本经10%甲醛固定后行病理学检查。

1.4 LEEP手术方法：

采用的仪器是美国生产的WALLACH仪器。用碘标志宫颈移行区范围，将电极圈置于距碘不着色范围外缘5mm，宫颈3点处与宫颈表面垂直切入，深度8-20 mm。切除宫颈组织标本进行标记定位后，10%甲醛溶液固定，送病理组织学检查。

1.5 统计学方法： 采用SPSS11.5软件进行数据统计学处理，计数资料采用配对 χ ² 检验， P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT液基细胞学与阴道镜下活检病理结果相比较（见表1）

阴道镜下活检病理：炎症 29例，CIN I 121例，CIN II 296例，CIN III 114例。

TCT细胞学检查结果：炎症36例，ASCUS152例，ASC-H68例，LSIL146例，HSIL     158例。其中TCT检查结果为ASC-H活检病理CINII和CINIII的比率高于ASCUS患者，差异具有统计学意义（ P < 0.05）。

细胞学与阴道镜活检结果符合率：LSIL符合率30.8%（45/146），HSIL符合率84.2%（133/158）。TCT检查HSIL病理符合率高于LSIL，两者比较差异具有统计学意义（ P < 0.05）。

                表 1  TCT结果与阴道镜下宫颈活检病理结果比较

2.2 LEEP 术后病理标本与阴道下活检标本结果相比较（见表2、表3）

LEEP术后标本病理：炎症60例，CINI118例，CINII240例，CINIII，140例，微小侵润癌2例。

阴道镜下活检病理与LEEP术后标本病理级别及符合率：级别相等324例，级别上升106例， 级别下降130例。总符合率57.9%，CINI符合率42.1%，CINII61.5%，CINIII73.7%。研究结果表明：CIN级别越高，符合率随之升高，其有统计学意义（ P < 0.05）。

    表 2   LEEP术后病理标本与阴道镜下活检病理结果比较

表3   LEEP术后病理标本与阴道镜下活检病理结果符合情况

3 讨论

3.1液基细胞学TCT检查在CIN筛查中的诊断意义

TCT检查在 宫颈癌 筛查中的广泛应用，大幅度地提高了早期 宫颈癌 和癌前病变的检出率。TCT有较高的准确性，与阴道镜病检符合率较高。本研究显示，其中LSIL符合率30.8%，HSIL84.2%，随着宫颈病变级别的升高，符合率也越高。国内的一些资料报道 ^[2] 与本研究相似，提示细胞学和病理有一定相关性。但有漏诊，本研究TCT检查炎症36例，经阴道镜下活检病理发现CINI 5例，CINII 25例和CINIII 5例。分析漏诊的原因可能有：（1）取材部位不准确，没有取到宫颈鳞柱交界处部位；（2）所取细胞数量不够；（3）医师的阅片水平不足。因此对于有临床症状或宫颈病变高危因素者，即使TCT结果正常也不应忽视，应结合HPV检测，阴道镜活检等手段综合分析，以防漏诊。

本研究结果提示TCT为ASC-H患者，活检病理为CINII和CINIII比例高于TCT为ASCUS患者，国内外文献报道也证实了这一点并提出，临床医生应提高对ASC-H患者的重视程度，对于ASC-H患者应立即进行阴道镜活检 ^[3-5] ，提高 宫颈癌 及癌前病变的诊断率。

3.2阴道镜在宫颈CIN诊断中的应用

阴道镜检查是宫颈病变的重要辅助诊断方法，它能鉴别肉眼看不见的宫颈病变，在阴道镜指引下活检，提高了盲目活检的命中率 ^[6] 。尤其对于TCT为ASCUS及部分炎症但临床上高度怀疑病变的患者行阴道镜检查有着十分积极的意义，能够有效地降低漏诊率的发生。本文资料显示，152例ASCUS及36例炎症患者行阴道镜检查发现CINI 53例， CINII101例和CINIII25例，说明阴道镜可明显提高 宫颈癌 前病变的诊断率。

但阴道镜在诊断宫颈病变的准确性不够高，国内外文献报道阴道镜下活检的准确性为48%～69% ^{[7 -8]} ，本研究其符合率仅为57.9%，这与文献报道大致相同。有42.1%患者不符合，其中病变程度下降者为23.2%，病变程度上升者为18.9%。下降的原因可能是病变范围小，在阴道镜活检时已把微小病灶准确摘除。升高的原因可能是多方面的：（1）阴道镜无法取得宫颈管内的病变组织。（2）操作者的临床经验技术不足。（3）宫颈上皮内瘤样病变多为中心性，以及各中心具有不同步性的特点。（4）取材组织量少，钳夹组织过小或深度不够或取材定位的不准确性。因此，取材的盲目性和局限性以及CIN的不同步性是阴道镜下点状活检对CIN和早期侵润癌误诊的主要原因 ^[9] 。

3.3  LEEP手术在治疗宫颈CIN 中的价值 

LEEP手术在临床以其操作过程简单、手术切除组织的范围就宫颈病变程度而定而得到广泛应用。LEEP切除的组织可以使宫颈管内的病变得以发现。本组结果显示32例CINI术后病理检查诊断为CINII，12例CINI术后病理检查诊断为 CINIII，38例CINII术后病理检查诊断为 CINIII，1例CINII术后病理检查诊断为微小侵润癌，1例CINIII术后病理检查诊断为微小侵润癌。研究表明LEEP术病理检查有效地弥补了阴道镜下活检的缺陷，从而提高了诊断准确率，使患者得到了及时的治疗。

   综上所述，液基细胞学和阴道镜下活检可能会遗漏宫颈高级别的癌前病变及微小侵润癌，LEEP手术可以弥补细胞学和阴道镜的不足，适合细胞学和活检不符，且高度怀疑CIN患者及怀疑颈管内病变的患者，三者的联合使用对 宫颈癌 前病变的早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要的临床价值。

参考文献

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