无痛性子宫输卵管造影对输卵管性不孕的诊断价值

苗杰    孟颖    刘明明    李彪    袁赟   北京妇产医院放射科苗杰

（首都医科大学附属北京妇产医院放射科，北京市， 100006 ）

【摘要】目的   探讨无痛性子宫输卵管造影对输卵管通畅程度的诊断价值。   方法   回顾性分析 2016 年 1 月 -2016 年 11 月在我院放射科行无痛性子宫输卵管造影检查的 2471 例患者的影像资料，评价子宫腔及输卵管显影情况。   结果   检出 110 例子宫畸形，包括单角子宫及纵隔子宫； 4930 条输卵管中，通畅者占 13.4% ；通而欠畅、不畅、极不畅分别占 14.2% 、 38.5% 、 10.6% ，输卵管积水占 7.8% ，输卵管阻塞于近端、远端分别为 9.3% 、 6.2% ；所有患者下腹部均有酸胀感，活动后均可缓解。   结论   对需要检查输卵管通畅程度的不孕患者行无痛性子宫输卵管造影术，可准确评估输卵管通畅情况，同时有效地减少患者的疼痛感，具有较好的临床应用效果。

【关键词】 无痛；子宫输卵管造影；输卵管性不孕

The Diagnostic Value of Painless Hysterosalpingography in the Oviduct Infertility

Miao Jie  Meng Ying  Liu Ming-ming  Li Biao  Yuan Yun

Department of Radiology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100006

【 abstract 】 Objective  To explore the diagnostic value of painless hysterosalpingography in the evaluation of fallopian tube patency. Methods  This study reviewed the image data of 2471 patients who underwent painless hysterosalpingography in our hospital in past year. The uterine cavities and fallopian tubes of all patients were evaluated. Results  There were 110 cases with uterine malformation, including unicornuate uterus and septate uterus. Of the 4930 fallopian tubes, unimpeded tubes accounted for 3.4%. Mild, moderate and severe blocked tubes accounted for 14.2%, 38.5% and 10.6%, respectively. The hydrosalpinx was in 7.8% tubes. The proximal and distal tubal obstruction were in 9.3% and 6.2% tubes, respectively. All patients felt abdominal distension and the symptom could be relieved after activity. Conclusion  The painless hysterosalpingography is useful method to evaluate the fallopian tube patency. It effectively releases the pain of   infertility patients during examination with good clinical effect.

【 Key words 】 Painless ； Hysterosalpingography ； Oviduct Infertility

随着生活习惯的改变以及近年来晚婚、晚育、 人工流产 的增多，不孕症的发病率不断上升，其中输卵管病变是女性不孕的重要原因之一。无痛性子宫输卵管造影 (hysterosalpingography ， HSG) 是评价输卵管功能的一线筛查手段 ^{【 1 】} ，用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度，判断阻塞部位，诊断子宫先天性畸形以及宫腔粘连，盆腔粘连等病理情况，并具有一定的治疗作用 ^{【 2 】} 。本文对我院 2016 年 1 月 -2016 年 11 月 2471 例不孕患者无痛性 HSG 检查的资料进行分析，整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般 资料   本组不孕症患者 2471 人，年龄 21-47 岁，平均 31.6 岁。其中，原发不孕者 1285 人，继发不孕者 1186 人。 （为回顾性分析，有患者签署知情同意书）

1.2 纳入与排除标准  

无痛性 HSG 检查选择在月经干净后 3-7 天内进行，术前禁性生活。术前常规检查包括：血常规的白细胞计数需在正常范围内；乙肝、梅毒、艾滋检查为阴性；白带检查，细菌、霉菌为阴性及清洁度为 I 或 2 度。

1. 3仪器与材料

X 线胃肠机 （型号 AXIOM lconos MD 、产地为中国、国别为德国） 、鞘管 （型号 B型、产地为上海、国别为中国 ） 、阴道窥器、宫颈钳、长弯钳、 20ml 注射器，造影剂为碘海醇或威视派克注射液。

1. 4   治疗 方法  

造影前告知并签订知情同意书。检查时患者仰卧于 X 线胃肠机检查床上，取膀胱截石位拍下腹平片，称为定位片；行常规消毒铺巾，置窥器暴露宫颈外口，碘伏再次消毒阴道及宫颈外口，宫颈钳固定宫颈侧壁，将尾端连接好注射器的鞘管头端（橡胶材质，锥形）顶住宫颈外口，缓慢加压注入 7-10ml 碘海醇或威视派克 ^{【 3 】} ，此时拍摄第 2 张片（二片）；观察二片的子宫腔及输卵管显影情况，调整管球角度再次摄片或再次注射少量造影剂后摄片（三片），若输卵管显影情况欠佳或推注造影剂时压力较大，适当增加 1-2 次推药后摄片，如仍不能全程显影或出现静脉、淋巴逆流等现象须立即停止造影剂注射；上述操作结束后，嘱患者下床活动 20 分钟后再次上床拍下腹平片，称为延迟片。

术后要求   禁性生活半月；禁剧烈运动 7 天。

1. 5   观察 与评价 指标

子宫腔正常为 “三角形”，边缘光滑，未见明显充盈缺损；纵隔子宫表现为宫底不同程度凹陷；单角子宫表现为“单角形”，可见单侧输卵管显影。

根据造影检查时推注造影剂的阻力、输卵管显影的情况、输卵管形态、延迟片盆腔内造影剂弥散情况 ^{【 4、5 】} ，对输卵管进行分级诊断，见表 1 。

表 1   输卵管的分级诊断标准

1. 6   统计学方法

根据 世界卫生组织 (WHO) 将疼痛等级分为： O 度：   不痛； Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药； II 度：   中度痛，   为持续痛，影响休息，需用止痛药； III 度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛； Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

2 结果

2.1 子宫腔显影情况  2471 例患者中，共 110 例子宫畸形，其中 12 例单角子宫， 98 例纵隔子宫； 115 例宫腔可见不规则充盈缺损，建议患者进一步检查除外内膜息肉、粘膜下肌瘤或宫腔粘连等。

2.2 输卵管显影情况   共 4930 条输卵管，分级诊断统计见表 2 、图 1-4 。

表 2 输卵管显影情况统计

2.3 患者的疼痛感觉   常规消毒后置窥器时部分患者略有不适感觉，未见明显疼痛感；注射造影剂时随剂量增加所有患者均有轻度的下腹不适感，与输卵管情况的关系及疼痛分级见表 3 。

表 3 患者的疼痛感觉统计

绝大部分患者对上述操作可耐受，极少数（ 9 例， 0.4% ）患者对此感觉敏感，难以忍受，表现为尖叫；所有患者下床活动 20min 后不适（疼痛）感基本消失。    

31 例（ 1.3% ）患者有轻度造影剂过敏反应，于造影检查当晚或第二天出现，表现为局部皮肤发红、发痒，嘱大量饮水后自行消退或口服抗过敏药后缓解； 5 例患者出现颜面部水肿、全身皮肤瘙痒表现，对症治疗 3 天后缓解，无 休克 等重度造影剂过敏反应的病例 ^{【 6 】} 。

双侧输卵管显影，形态差，左侧输卵管伞端上举，延迟片输卵管内少量造影剂残留，诊断为双侧输卵管通而不畅 （如 图 1 所示）。

图B t图A                     

注： A为注入碘水对比剂后对双侧输卵管形态的显影；B为注入对比剂后延迟20分钟弥散片

图 1 子宫输卵管造影图

双侧输卵管显影，远端增粗，造影剂聚集成团，少量造影剂弥散进入盆腔，延迟片输卵管内部分造影剂残留，诊断为输卵管通而极不畅 （如 图 2 所示   ） 。

t图D t图C                       

注： C为显示双侧输卵管壶腹部增粗；  D为延迟20分钟后双侧输卵管远端对比剂残留

图 2 子宫输卵管造影图

双侧输卵管显影，远端明显增粗呈 腊肠状、 囊管状，诊断为输卵管积水 （如 图 3 所示） 。   双侧输卵管显影至远端， 碘水在远端聚集， 未见造影剂弥散进入盆腔，诊断为输卵管阻塞于远端 （如 图 4 所示） 。       

 图F  图E                      

注： E为双侧输卵管远端囊状扩张     F为双侧输卵管显影到壶腹部未能弥散进入盆腔   

图 3 子宫输卵管造影图                 图4 子宫输卵管造影图

4 个病例图像中均可见窥器（     ）、宫颈钳（      ）、鞘管（     ），鞘管头端位于宫颈外口处，未进入宫腔。

3 讨论

输卵管性不孕症是导致女性不孕的主要原因之一，约占女性不孕原因的 36% ～ 44% ^{【 7、8 】} 。   输卵管通畅性检查是不孕症检查中的重要内容。 HSG 操作简便、价格低廉，是评价输卵管通畅性首选的检查方法，能为临床医生寻找不孕症原因提供帮助 ^{【 9 】} 。

3.1 无痛性 HSG 的优势 — 无痛、假阳性率低

在以往 HSG 用于诊断时，患者普遍认为造影检查时有较大的疼痛感。传统的 HSG 使用双腔球囊通液管置入宫腔，注入气体约 2.5ml 充起球囊使其固定于宫颈内口处，再缓慢推注造影剂，该方法因球囊及造影剂进入宫腔，使宫腔内压力增大，患者疼痛感明显 ^{【 10 】} 。患者明显的不适和疼痛，极易出现双侧输卵管不通畅 ( 假性不通 ) 的现象，另外检查过程中如果屈曲的导管顶端紧靠一侧子宫角部时，会阻塞输卵管在子宫角部的宫腔开口，也会影响该侧输卵管的显示，造成假阳性的诊断 ^{【 10、11 】} 。

为达到无痛的效果，有文献中提到应用静脉麻醉药使患者在意识消失的情况下行子宫输卵管造影检查 ^{【 12、13 】} 。肖刚等 ^{【 12 】} 对 5900 例患者行传统 HSG 检查，其中 2870 例（ 48.64% ）有疼痛感觉；针对此现状，随机选取同期 1200 例患者进行无痛 HSG 检查，即造影前从其静脉通路缓慢注入异丙酚  0.1~2 mg/kg 及芬太尼 0.001 mg/kg 直到患者意识消失，结果显示 40 例（ 3.33% ）患者有疼痛感觉。

本文所提到的无痛性 HSG 是通过手术工具的革新和手术操作方法的改进而实现检查的无痛过程，使用的工具 — 鞘管锥形头端顶住宫颈外口，不进入宫腔操作，在注射造影剂时只有输卵管堵塞的患者做无痛性 HSG 检查时下腹部有轻度胀痛，其余类型病人均未出现 1 级以上疼痛，而传统球囊导管造影检查经常会出现轻度以上疼痛甚至出现低血糖、 休克 等症状。另外无痛性 HSG 检查不使用麻醉药，患者意识清醒，此种操作方法简单、安全。由于鞘管不进入宫腔，从而不会堵住输卵管的开口处，假阳性率大大减低，同时 感染 风险减低。

3.2 无痛性 HSG 的摄片质控及影像诊断标准

造影检查时摄片数量不一，石荣书等 ^{【 14 】} 认为结合 2 张片分析即可获得阻塞输卵管的影像资料，从而做出正确诊断。笔者认为 HSG 至少需要 4 张片，定位片用于观察盆腔内是否有异物及钙化影，与后续摄片形成对比；二片初步观察输卵管是否显影及显影输卵管的形态；三片用于对第一片的补充，不同角度观察子宫腔及输卵管的形态，或再次少量推注造影剂后与一片形成动态观察，更好的显示宫腔、输卵管的形态及输卵管是否堵塞；延迟片观察进入盆腔的造影剂是否弥散均匀，双侧输卵管内造影剂是否残留，对判断输卵管通畅程度、伞端粘连、积水、盆腔炎等疾病有重要作用，盆腔内粘连越严重造影剂弥散越不均匀，甚至会出现局限性包裹的征象，输卵管内造影剂残留越多反映通畅性越差。

另外，输卵管显示情况的诊断标准不一 ^{【 10、15 】} ，如有文献中认为输卵管充盈，并见造影剂进入腹腔为通畅，未见造影剂进入腹腔为不通。在实际的操作过程中，笔者发现即使造影剂能够弥散进入盆腔，推注造影剂时的压力以及进入盆腔的造影剂的多少也不尽相同，同时延迟片输卵管内是否有造影剂残留也反映了输卵管的通畅情况，因此，本研究组结合推注造影剂时的阻力、输卵管形态、造影剂弥散进入盆腔的多少及是否顺利、延迟片输卵管内造影剂的残留制定了 HSG 诊断输卵管病变的标准。

只有严格把握摄片质控标准， 准确掌握输卵管分级诊断标准，才能更加真实地解读输卵管的情况，有助于指导临床治疗。对于输卵管性不孕患者，输卵管通畅及通而欠畅可继续试孕，自然受孕几率大；通而不畅自然受孕几率减小，在其他方面检查正常的前提下仍可继续试孕半年左右；输卵管其他情况自然受孕几率极低，通而极不畅及阻塞可行选择性输卵管扩张再通术（ SSG ）或体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET ）；输卵管积水自然受孕几率低，同时对移植胚胎有害，需行腹腔镜切除 / 结扎或行介入封堵术。

无痛性 HSG 新技术在减少疼痛的前提下大大提高了检查的准确性，让更多因为害怕疼痛而畏惧行造影检查的女性能够接受，对于女性输卵管性不孕的治疗具有重要的参考价值。

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