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检查单解读
子宫腺肌病（adenomyosis AM）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，
在肌层内受激素影响发生出血、肌纤维增生所致弥漫或局限性的病变， 少数内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤称子宫腺肌瘤（adenomyoma）。 是妇科常见病。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇，但近些年呈逐渐年轻化趋势，这可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。
子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层，因此子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。而引起内膜基底层细胞增生侵袭的因素现有四种理论：①与遗传有关；②子宫损伤，如刮宫和剖宫产均会增加子宫腺肌病的发生；③高雌激素血症和高泌乳素血症；④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层。
临床表现：
1.症状
（1）月经失调（40%～50%） 主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。
（2）痛经（25%） 特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。
（3）部分患者无明显症状 大约有35%的患者无明显症状。
2.体征
妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫可与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。15%～40%合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。
辅助 检查
1.影像学检查
是术前诊断本病最有效的手段。
①.阴道超声检查
敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。
②.MRI
可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。
2.血清CA125
部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。
诊断
根据典型病史及体征即可作出初步诊断，确诊需组织病理学检查。
鉴别诊断
子宫腺肌病容易与哪些疾病混淆？
1.盆腔子宫内膜异位症 患者也伴有 痛经 ，同时在盆腔可触及包块，不活动，子宫正常大或稍大，后倾固定。B超检查可见一侧或双侧附件包块，并结合临床症状则可诊断。
2.子宫肌瘤 患者一般不伴有痛经。妇科检查，子宫增大 ， 结节 不平，质硬，无压痛，子宫活动度好。B超检查子宫肌壁肿块与周围组织界线清楚。
3.功能性子宫出血 患者不伴痛经，月经不规则，经 量 增多，或经期延长。妇科检查，子宫及双侧附件区均无异常。B超检查，盆腔无异常回声。通过诊断性刮宫病理检查确定诊断。
4.子宫肉瘤
多见于年长妇女，原有子宫肌瘤快速生长、增大、引起腹痛、发热和贫血。妇科检查，子宫明显增大、压痛。超声检查子宫增大，肌层可见回声不均质的肿瘤结节。
5.子宫内膜癌
月经期不规则，点滴出血要与子宫内膜癌鉴别，好发于围绝经期和绝经后女性。不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，部分表现为阴道排液，B超内膜增厚不均，分段诊刮病检可确诊，宫腔镜直视下活检准确率接近100%，MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况，较晚期CA125增高。
治疗
本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。并且常常结合手术、药物等综合性治疗方案。
1.药物治疗
（1）对症治疗 对于那些症状较轻，仅要求缓解痛经症状，尤其是近绝经期的患者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药对症处理。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩，所以此类患者在绝经后病痛就会得到解除而不需手术治疗。
（2）假绝经疗法 GnRHa 注射可以使体内的激素水平达到绝经的状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。此方法又称为“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”。
（3）假孕疗法 部分学者认为口服避孕药物或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用，但也有部分学者认为子宫腺肌病异位的子宫内膜大多为基底层的子宫内膜，它们对孕激素不敏感。所以孕激素治疗子宫腺肌病的效果尚存在争议。
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2.手术治疗
包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。
（1）子宫切除术 用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张次全子宫切除。年轻未育患者不适用。
（2）子宫腺肌病病灶切除术 适用于有生育要求或年轻的患者。因为子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个很困惑的问题。不同学者有不同的方案，目前并没有一个统一的术式。开腹或腹腔镜均可以做。
（3）子宫内膜切除术：对于子宫内膜浸润深度≤
3.介入治疗
近年来，随着介入治疗技术的不断进步。选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有：①异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经；②栓塞后子宫体变软，体积和宫腔内膜面积缩小，减少月经量；③子宫体积不断缩小和平滑肌收缩，阻断引起内膜异位的微小通道，降低复发率；④局部雌激素水平和受体数量下降；⑤在位内膜侧支循环的建立，可由基底层逐渐移行生长恢复功能。理想的栓塞剂为中长效的聚乙烯醇颗粒和海藻酸的微球。
预后
子宫腺肌病复发率较高，但进行子宫切除及绝经后疾病就可以得到根治。恶变率较低，与子宫腺肌病类似的疾病子宫内膜异位症，其恶变率国内报道为1.5%，国外报道为0.7%～1.0%。相比之下，子宫腺肌病发生恶变更为少见。
进展
近年提出子宫内膜-肌层交界区的概念对传统的手术切除病灶范围提出了质疑。
MRI发现，育龄期妇女子宫的T1加权图像有一明显低信号密度区域。
这一区域即为近年来定义的子宫内膜-肌层交界区（endometrial-myometrial ）
EMI 主要有子宫内膜下肌层构成，厚约
组织解剖学：EMI的显著特征是缺少子宫内膜下组织，基底层子宫内膜直接与子宫肌层相邻。
组织学特点：EMI中ER和PR在卵巢激素的调节下发生周期性变化。
EMI主要调控非妊娠期子宫的收缩，是子宫完成其多种生理功能的基础。
非妊娠期子宫收缩的特点：
增殖期：在雌激素的调节下，子宫蠕动波主要表现为从宫颈向宫底方向（宫颈、宫底波）。有助于精子上行。
分泌期：在孕激素调节下，子宫蠕动波短快而没有固定的方向，有助于孕卵的发育。
月经期：随着雌孕激素的下降，蠕动波变为从宫底向宫颈方向（宫底、宫颈波），且收缩幅度相对增强。有利于经血排出。
EMI对子宫内膜生长和分化的调控：子宫内膜在不同月经周期时相内发生相应生理变化的结构基础；维持子宫内膜从基底层向功能层生长，而非由基底层向肌层内生长，对防止子宫肌腺病等病理情况发生具有重要作用。
由于EMI解剖结构上的特殊性，缺少内膜下层组织的保护作用，内膜可直接侵入与之紧密相连的子宫肌层，使EMI组织排列紊乱，同时伴有子宫肌细胞反应性增生。刮宫等损伤干扰EMI是腺肌病发病的基础。
MRI或高分辨率超声检查测量正常EMI平均厚度
综上所述，EMI结构和功能紊乱是子宫肌腺病的病理生理基础，也是临床医生应引起重视和处理的“病根”。
近年来，文献报道腹腔镜子宫腺肌病保守手术具有良好的临床效果，适合年轻需要保留生育功能的患者。
文献报道子宫腺肌病病灶后壁为主者占66%，病灶主要集中在前壁者20%，子宫弥漫性病变者10%，合并腺肌瘤的约35%。
总结手术经验：应用腹腔镜保守治疗子宫肌腺病手术应注意以下几个方面：
⑴选择恰当病例：痛经明显，经量增多，年轻，迫切要求保留子宫，病灶比较局限。
⑵病变弥漫性的患者应开腹手术
⑶预防出血：催产素，垂体后叶素，不需生育者可以动脉阻断。
⑷切口走形利于缝合，前壁纵向或斜向，后壁横向
⑸切除病灶深度：传统的病灶切除要求尽量保留内膜，而子宫内膜-肌层交界区概念的提出认为EMI是“病根”，则应切除病灶处内膜，且利于缝合。
⑹切除病灶的范围：整个腺肌病病灶。
⑺缝合：不拘于逐层缝合
⑻缝合线：最好用倒刺线
⑼术后处理：置引流管，术后用缩宫剂。用 GnRH-a 4-6 月。
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