剖宫产疤痕妊娠的诊治进展 (原创)

【 摘要 】 剖宫产疤痕妊娠（ cesarean scar pregnancy,CSP ）是异位妊娠的一种特殊类型 ,CSP 最初发病率很低， 近年来随着剖宫产率的急剧上升 , 发病率也呈逐年增长的趋势。该病发病机制迄今尚未阐明 , 诊断方面尚无统一标准 , 误诊率高 , 临床治疗也尚存争议 , 没有统一规范。超选择性子宫动脉栓塞后清宫可作为首选方法。期待多中心大样本前瞻性研究，以规范 CSP 的诊断和治疗。 本文就其诊断与治疗的研究进展作一综述。

【 关键词 】 剖宫产 ; 　疤痕妊娠 ; 　诊断 ; 　治疗 ; 　预防 宜兴市人民医院妇科杨慧云

正常情况下，妊娠的胚胎着床在宫腔，一般把着床在子宫腔以外其他部位的妊娠称为异位妊娠（ ectopic pregnancy ）。如输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。剖宫产疤痕妊娠 ( cesarean scars pregnancy ,CSP) 是指胚胎着床的部位在子宫下段原剖宫产疤痕处，绒毛组织侵入疤痕深处并继续向子宫浆膜面生长。该病缺乏明显症状，早期诊断困难 , 常常漏诊、误诊，造成人流术中大出血休克，或中晚期妊娠子宫自发破裂，一旦发生可能使患者失去生育能力甚至失去生命。因此， CSP 虽然着床在子宫腔，但却是病理妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠。其发病与剖宫产有关，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一 ,

1 　子宫疤痕妊娠的发病率

CSP 最初非常罕见。 1978 年 , CSP 由 Larson 首次报道。在 Medline 数据库中 , 若以 pregnancy , ectopic/ and cesarean section/ 为主题词 , 可检索到相关文献 100 余篇 , 且多为近 2 年的文献报道。阴道超声 ( transvaginal scan ,TVS) 检查技术的广泛应用 , 使 CSP 的早期诊断成为可能。有文献报道 ,CSP 的发病率分别为 1 ∶ 1800 和 1 ∶ 2216 。协和医院报道 2003 年后发病率逐年上升，在有剖宫产史和早孕人群中分别为 15.2% 和 1.9% 。

CSP 发病率上升与下列因素有关： 1. 剖宫产率的升高； 2. 采用长效避孕措施的妇女减少； 3. 临床医生对 CSP 重视程度提高； 4. 超声诊断水平提高和 MRI 的应用。

2 　子宫疤痕妊娠的发病机制

CSP 的病因和发病机制迄今尚未阐明 。 CSP 发生必须具备 3 个条件： 1. 胚胎着床低，绒毛种植在子宫下段，原剖宫产疤痕部位； 2. 剖宫产疤痕有解剖缺陷，使绒毛组织能进入肌层； 3. 伴有胎盘植入。 多数学者认同孕囊通过剖宫产疤痕及子宫内膜间微小裂隙入侵 , 导致疤痕处植入的机制 [1 ] 。焦光琼等 [ 2 ] 分别对剖宫产术后切口部位超声检查结果进行研究发现 ,CSP 患者的切口愈合中 ,1/ 2 以上出现楔状愈合缺陷 , 因此认为 , CSP 风险与切口愈合不良可能有关。 子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度， 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。     危险因素
（ 1 ）多次剖宫产   研究发现， 72 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2 次以上剖宫产史者， 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良， 与该处异位妊娠的发生有关。但也有研究者发现多次剖宫产瘢痕愈合不良概率明显增加，但 CSP 发生率却未增加。是否与这些妇女完成生育计划后采取了更有效地避孕方法有关不得而知。
（ 2 ）臀先露剖宫产   研究资料显示， 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占 31.4 % ， 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的， 剖宫产时子宫下段形成不充分， 易发生瘢痕愈合缺陷， 使受精卵在此处种植。
（ 3 ）缝合技术   子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合， 容易引起切口愈合不良， 诱发此处妊娠 ; 而切口双层缝合， 即第二层反转缝合， 多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。
    总之， 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。
    CSP 的发展有两种不同结局 : ①妊娠囊植入疤痕处 , 并向肌层深部 , 甚至膀胱、腹腔生长 , 在妊娠早期就可致子宫破裂 , 导致子宫大出血。②孕囊向子宫腔和子宫峡部生长 , 可为活产。 CSP 多发生在妊娠 5 ～ 6 孕周至 16 孕周。

3 　子宫疤痕妊娠的诊断要点：病史 、 临床症状及辅助诊断

CSP 的初诊误诊率较高 , 常被误诊为宫内妊娠、宫颈妊娠和流产。对 CSP 的早期诊断 , 可避免子宫大出血及破裂等并发症发生。 CSP 的诊断除结合病史和临床表现外 , TVS 常为首选的 CSP 诊断方法。

3 . 1 　子宫疤痕妊娠的病史及临床表现

CSP 病史为子宫下段剖宫产史 , 临床表现为此次停经后伴不规则阴道流血。阴道流血可呈点滴状或突发性大出血 , 出血量可能与绒毛滋养细胞侵入子宫肌层 , 导致局部血管破坏有关。 CSP 所致严重突发性大出血 , 常危及患者生命。

3 . 2 　子宫疤痕妊娠的主要辅助诊断

3 . 2 . 1 阴道超声检查　 TVS 是诊断 CSP 的重要手段。 1997 年 , Godin 等 [3 ] 首次描述 TVS 检查 CSP 的影像学特点 : ①宫内无妊娠囊 ; ②宫颈管内无妊娠囊 ;

③妊娠囊生长在子宫峡部前壁 ; ④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。国内外有关 CSP 诊断标准的文献报道 , 多与此雷同。但也有研究认为 , 宫颈管内无妊娠物是 CSP 和宫颈妊娠的鉴别诊断要点 , 但宫腔内不一定无妊娠物。因在妊娠早期孕囊快速发育 , 孕囊可向宫腔延伸 [ 2 ] 。临床为进一步了解局部血流情况 , 尚需行彩色多普勒超声 ( t ransvaginal color Dopplerult rasonograp hy , TVCDU) 检查。该诊断的敏感性高达 86. 4 % 。 TVCDU 的高度精确性 , 使其有望成为诊断 CSP 的“金标准”。因此 , 经 TVS 检查 , 可作为诊断 CSP 的初步筛查 , 对疑为 CSP 患者 , 应进一步行 TVCDU 检查 [4 ] 。

3 . 2 . 2 血β 2 人绒毛膜促性腺激素测定　血β 2 人绒毛膜促性腺激素 ( β 2 human chorionic gonadot rop hin , β 2 hCG) 测定结果 , 可作为 CSP 的主要辅助诊断手段 , 并为治疗过程中监测治疗效果的重要方法之一。

3 . 2 . 3 磁共振检查　磁共振成像 ( magneticresonance imaging ,MRI) 能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系 , 并能通过图像

观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构 , 这是 TVS 检查所不能发现的 [5 ] 。由于 MRI 检查费用较贵 , 临床上可首选 TVS 检查 , 对 TVS 检查难以确诊

的疑似病例 , 再选择性进行 MRI 检查。

3 . 2 . 4 诊断性宫、腹腔镜检查　腹腔镜检查已作为

CSP 的诊断手段之一 , 能在直视下清楚了解盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢 , 也能清楚显示 CSP 浸润深度。宫腔镜需扩张宫颈及对宫腔微创 , 可发现子宫下

段妊娠组织及空虚宫腔 [6 ] 。

3.2.5 组织病理学检查 CSP 病灶切除或子宫切除标本病理检查是诊断 CSP 的“金标准”。

4 　子宫疤痕妊娠的鉴别诊断

4.1 宫颈妊娠 宫颈妊娠出血较严重 , 妇科检查可见宫颈显著膨大呈桶状 , 变软变蓝 , 宫颈外口扩张 , 边缘很薄 , 内口紧闭。超声可辅助诊断 , 显示宫腔空虚 , 妊娠物位于膨大宫颈管内 , 宫颈外口扩张 , 边缘很薄 , 内口紧闭。

4.2 自然流产 通过超声及 TVCDU 可见自然流产妊娠囊位于宫颈管处 , 无胚芽或胎心搏动 , 宫腔内有妊娠物和血块 , 周围没有丰富的血流， 表明胎死宫内 , 血β 2 hCG 水平下降也很明显。

4.3 滋养细胞疾病   不一定有剖宫产史， 阴道有不规则流血，血 HCG 异常增高， B 超：子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区，彩超：显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号，与剖宫产疤痕无关。

5 　子宫疤痕妊娠的治疗

由于 CSP 存在较为严重不良后果 , 因此一经确诊需及时终止妊娠。目前 , 对 CSP 的治疗 , 尚无统一治疗方案。 CSP 的治疗原则为 , 在保障患者生命安全的情况下 , 尽量保留患者生育功能。 CSP 的治疗方法主要包括药物、手术和综合治疗。

5 . 1 　子宫疤痕妊娠的药物治疗

CSP 的保守性药物治疗适用于无下腹痛、血流动力学稳定、子宫未破裂 , 且妊娠时间 < 8 孕周、 CSP 及膀胱间肌层 < 2 mm 的 CSP 患者 [1 ] 。 CSP 的药物治疗目的包括 3 方面 : ①单用药物达到治愈目的 ; ②手术前期采用药物治疗 , 以减少术中出血 ; ③药物治疗作为手术治疗后血β 2 hCG 值下降缓慢者的补充 [7 ] 。

CSP 的治疗药物主要有甲氨蝶呤 ( met hot rexate ,MTX) 、米非司酮 ( mifepristone ) 、氟尿嘧啶 ( 5 2 fluorouracil ,5 2 Fu) 、天花粉。

5 . 1 . 1 甲氨蝶呤　 MTX 常作为临床首选治疗 CSP 的药物。 MTX 是一种十分有效的叶酸拮抗剂 ,CSP 患者应用 MTX 24 h 内 , 可抑制二氢叶酸还原酶 , 从而抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成 , 致滋养细胞死亡 , 使绒毛变性坏死而致胚胎死亡 , 便于清宫时妊娠物清除 , 减少术中出血量。 MTX 可肌内注射给药、静脉给药、子宫动脉给药或直接注入胚囊。 MTX 的全身应用剂量为 50 mg/ d , 或按 1 mg/ kg 计算 , 可隔天或隔 3 d 重复使用 , 隔天使用需肌内注射四氢叶酸 0. 1 mg/ kg 与 MTX 交替隔天使用 , 疗程为 (1 ～ 8) d , 可单独应用 , 或待血β 2 hCG 值下降后行刮宫术 [8 ] 。 CSP 患者局部用药 , 可在超声引导下经腹或经阴道穿刺 , 囊内注射 MTX 剂量为 1 mg/ kg 。目前认为 , 当血β 2 hCG > 5000 IU/ L ,MTX 全身与局部联合治疗更为有效。治疗期间需定期监测β 2 hCG 水平至正常 , 同时复查超声 , 了解包块吸收情况。用 MTX 保守治疗 , β 2 hCG 水平降至正常需 4 ～ 16 周 , 包块吸收需 2 个月至 1 年 , 甚至β 2 hCG 水平已降至正常 , 但阴道流血仍不止。同时 , 在治疗中 , 也存在疤痕妊娠子宫破裂导致大出血的潜在危险 , 一旦子宫破裂出血 , 应果断采

取手术切除子宫。

5 . 1 . 2 其他药物治疗　米非司酮为孕激素受体拮抗剂 , 可使 CSP 患者的蜕膜组织坏死 , 致胚胎死亡。米非司酮单独运用或同 MTX 联合应用治疗 CSP , 剂量为 25 mg , 3 次 / d 或每 12 h 一次 , 口服 , 疗程为 (2 ～ 7) d 。 5 2 Fu 治疗 CSP 有类似 MTX 的药物作用机制 , 有 5 2 FU 宫颈注射成功治疗 CSP 的文献报道 [8 ] 。

天花粉蛋白是一种核糖体失活蛋白 , 具有特异胚胎毒性 ,1 1 2 mg 肌内或宫颈注射治疗 CSP , 也能取得良好效果 [ 9 ] 。

5 . 2 　子宫疤痕妊娠的手术治疗

5 . 2 . 1 刮宫术　 CSP 确诊后 , 直接行刮宫术常导致阴道大出血 , 子宫穿孔 , 临近脏器损伤等并发症 , 故不提倡。刮宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术

(uterine artery embolization , UAE) 后 CSP 患者的治疗。也有学者认为 [10 ] , 当妊娠囊≤ 7 孕周、肌层≥ 3. 5 inn 时 , 可选择超声引导下吸刮术治疗 CSP 。

5 . 2 . 2 经腹手术　 CSP 的经腹手术包括局部病灶切除术 + 子宫修补术 + 子宫切除术。经腹局部病灶切除术 , 可完整切除病灶及微小裂隙 , 修复疤痕 , 较快降低

血β 2 hCG 水平。目前多数学者认为 , 经腹手术是一种安全、有效治疗 CSP 的方法。关于对 CSP 行局部病灶切除术的指征 , 刘蓉等 [8 ] 认为 , 对于药物治疗或 UAE 后出血仍多 , 血β 2 hCG 值 > 100 IU/ L 、妊娠物 > 3 cm 、距细胞质膜 < 2 mm 、 TVCDU 显示血流丰富者 , 应行局部病灶切除。子宫切除术 , 仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的 CSP 患者 , 应作为 CSP 治疗的最后选择。

5 . 2 . 3 子宫动脉栓塞术　 UAE 是一种介入治疗手段 , 经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞 , 栓塞后 (14 ～ 21) d 血栓开始吸收 , 3 个月后吸收完全。因此 , 可在 UAE 后 1 周内 , 对 CSP 患者行清宫术 , 术中还可联合血管内或孕囊内注射 MTX[11 ] 。 UAE 可快速、安全、准确进行栓塞 , 并可保留患者子宫 , 对病情危重的出血患者 , 不失为值得选用的应急止血手段 , 可作为 CSP 首选治疗方法 [12 ] 。 Zhuang 等 [13 ] 研究表明 , 采用 UAE 治疗的 CSP 患者 (UAE 组 ) 住院时间、不良反应发生率及预后等 , 明显优于药物治疗组 CSP 患者 , 且差异有显著意义 ( P > 0. 05) 。

5 . 2 . 4 宫、腹腔镜治疗　宫、腹腔镜是由传统的剖宫手术演变而来的一种微创技术 , 可用于 CSP 的治疗。腹腔镜主要适用于治疗妊娠组织向腹腔和膀胱生长的 CSP 患者。腹腔镜治疗 CSP 具有安全、有效、手术时间短、出血量少、恢复快、住院时间短等优点 , 且可保留患者生育功能。宫腔镜主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的 CSP 患者 , 一般仅适用于早期 CSP , 阴道流血量少、β 2 hCG 值较低者。综上所述 , 经 TVS 诊断的 CSP 患者 , 在宫、腹腔镜下进一步确诊 , 行刮宫术或局

部病灶切除术 + 修补术 , 也是一种可供选择的 CSP 治疗方法 , 其安全性和操作技巧 , 尚待更多临床研究探索证实。

5 . 3 　子宫疤痕妊娠的综合治疗

CSP 的综合治疗措施包括药物 + 手术治疗。单一或联合药物保守治疗 CSP , 常需时较长 , 且难保突发性阴道大出血及子宫疤痕处破裂等发生。因此 , 常需结合药物治疗或 UAE , 必要时行清宫术或子宫修补术的综合治疗 , 这样可有效控制 CSP 出血 , 保留患者子宫。

6 　子宫疤痕妊娠的预防

CSP 的预防需从源头加以控制 , 临床上应严格掌握剖宫产适应证 , 从而减少子宫疤痕的形成 , 降低 CSP 发病率。同时 , 要求妇产科医师不断地提高剖宫产技术水平 , 减少疤痕愈合不良发生率。对有剖宫产史患者 , 应加强避孕宣教 , 降低意愿外妊娠率。这些均是预防 CSP 的有效手段。 剖宫产后再孕应常规超声检查，确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。

典型病例
病例 1 ：早孕 45 天，阴道流血 2 天，量多，急诊行清宫术，术时流血约 1800ML ，当时考虑是宫颈妊娠，急行剖腹探察，术中见疤痕妊娠，行全子宫切除术，术后患者痊愈出院。

病例 2 ：孕 32 周，植入性胎盘穿透浆膜导致子宫破裂，前壁见一个 7cm 左右的破口，后来虽然保住了子宫，但胎儿死亡

病例 3 ：在外院误诊为早孕而行药物流产加清官术，术中出现大出血，失血性休克，予宫腔纱布填塞，输血后转来本院。彩超子宫下段前壁肌层见混合性包块，血流丰富， 5 年前有剖宫产史，考虑剖宫产疤痕妊娠在 B 超下病灶部位注射 MTX 治疗同时肌注，保守治疗成功。


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