不同治疗方法对输卵管妊娠后生育功能影响的研究 (原创)

摘要 : 目的 探讨使用不同方法治疗输卵管妊娠后患者的生育结局及其影响因素。 方法 238 例输卵管妊娠患者分为 A 组： MTX 药物治疗， B 组：输卵管切除组， C 组：保守手术组 , 通过测定治疗后生殖激素、卵巢超声测量、生育结局，比较药物保守与手术保守治疗、剖腹手术与腹腔镜手术、输卵管保守手术与切除手术之间生育状况的区别。 结果 输卵管切除组与其他 2 组比较 FSH,LH,E2 值均显著升高，而卵巢体积及窦卵泡数显著减少。 238 例患者中， 54 例患者获得宫内妊娠占 22.69%; 56 例患者发生再次异位妊娠 占 23.7%;116 例患者仍然未孕 , 占 48.7% 。宫内妊娠率在开腹手术组为 14.8%, 在腹腔镜手术组为 30.4%, 重复性异位妊娠在开腹手术组为 55.6%, 在腹腔镜手术组为 16.8% 。两者比较差异有显著性 (P<0.01) 。宫内妊娠率在输卵管保守手术组为 37.5%, 在输卵管切除组为 25.0%, 重复性异位妊娠率在输卵管保守手术组为 15.6% ， 在输卵管切除组为 25.8% 。两者比较差异有显著性 ( P<0.01) 。在去除了引起异位妊娠的相关因素后 , 输卵管保守手术组宫内妊娠率明显增加 , 而重复性异位妊娠率明显降低。 结论 输卵管切除术影响卵巢储备功能，有生育要求的患者宜行保守性手术。在影响输卵管妊娠手术治疗后生育结局的因素中 , 腹腔镜手术明显优于开腹手术 , 保留输卵管的手术明显优于输卵管切除术。保守性手术优于药物保守治疗。如患者没有引起输卵管妊娠的相关因素 , 则其生殖预后良好。 宜兴市人民医院妇科杨慧云

关健词 : 输卵管妊娠 ; 卵巢储备功能 ; 剖腹 ; 腹腔镜 ; 输卵管切除术 ; 输卵管保守性手术

输卵管妊娠是妇产科常见病，近年来发病率有上升趋势。传统治疗方法为患侧输卵管

切除，但对要求生育者的再次妊娠几率随之下降。成功的保守治疗能否增加妊娠几率？这是医患双方都关注的问题。以往的研究大多认为输卵管妊娠治疗后的生育状态主要取决于对侧输卵管的状况。采用保守治疗者虽然再次异位妊娠率稍高，同时宫内妊娠率也略高于输卵管切除者。药物保守治疗和手术保守治疗后生殖状况相当。但以往的研究重点都放在输卵管的通畅性上。随着生殖医学理论和技术的迅猛发展，对卵巢储备功能的研究越来越受到关注和重视。近年来国内外一些生殖医学专家有研究报道输卵管和卵巢的手术会影响到卵巢储备功能，从而影响患者的生育力。但对输卵管妊娠手术后是否因影响卵巢储备功能从而影响患者的生育力未见报道。

本研究观察 238 例输卵管妊娠患者，试图从输卵管通畅性和卵巢储备功能这两方面来了解不同治疗方法对输卵管妊娠患者生育力的影响。现报道如下 :

1 资料和方法

1.1 研究对象： 2009 年 7 月～ 2011 年 12 月期间在江苏省宜兴市人民医院妇产科住院治疗经阴道 B 超和血β -HCG 诊断为异位妊娠的患者 238 例。

1.2 研究方法：制定统一的登记表，根据病情和患者意愿选择 MTX 药物治疗 A 组、输卵管切除 B 组，保守手术 C 组，签署知情同意书；治疗结束后第 1 、 3 、 6 个周期月经第 3 天化验血 FSH,LH,E2 。同时阴超测卵巢窦卵泡数、卵巢体积。手术治疗后第 1 个周期、药物保守治疗第 3 个周期经后 3~7 天行子宫输卵管碘油造影。随访治疗后两年内妊娠情况。

1.3 一般资料： 238 例患者平均年龄 ( 28.4±5.9) 岁。 69 例为首次妊娠 , 占 29.0%; 流产次数为 1 、 2 次者 104 例 , 占 43.7%; 流产次数为 3~8 次者 20 例 , 占 8.4% 。 1 52 例采用手术治疗， 86 例药物保守治疗。

1.4 手术方式及手术类型   152 例患者手术治疗中 , 经腹腔镜手术 125 例， 占 82.2%; 开腹手术 27 例 , 占 17.8% 。输卵管保守性手术 32 例 , 占 21.1%; 输卵管切除术 120 例 , 占 78.9% 。

1.5 不良病史   63 例（ 41.4% ）患者在本次输卵管妊娠之前有各种不良病史。其中 34 例 ( 22.4%) 有不孕病史 ,15 例 ( 9.9%) 有宫外孕病史 , 44 例 (28.9%) 有各类盆腔手术史 ( 同一病人可有两种以上病史 ) 。

1.6 统计学处理 使用 SPSS13.0 软件 , 对相关数据进行χ ² 分析。

2 结果

2.1 治疗后生殖激素比较  

  ﹡ P<0.05

B 组（输卵管切除组）与其他 2 组比较 FSH,LH,E2 值均显著升高。 A 组与 C 组间无显著性差异。

2.2 治疗后卵巢体积、窦卵泡数比较

﹡ P<0.05

B 组（输卵管切除组）与其他 2 组比较卵巢体积及窦卵泡数显著减少。

2.3 治疗后输卵管通畅性比较

    A 组 86 例术后行子宫输卵管造影 60 例，其中 6 例（ 10% ）双侧通畅， 34 例（ 56.67% ）通而不畅， 20 例（ 33.33% ）输卵管不通。 B 组 120 例术后行子宫输卵管造影 112 例， 36 例（ 32.14% ）通畅， 48 例（ 42.86% ）通而不畅， 28 例（ 25% ）不通。 C 组 32 例术后输卵管造影 19 例（ 59.38% ）通畅， 6 例（ 18.75% ）通而不畅， 7 例（ 21.88% ）一侧通畅。

2.4 生育结局  

238 例患者中。 54 例患者获得宫内妊娠占 22.69%; 56 例患者发生再次异位妊娠 占 23.7%;116 例患者仍然未孕 , 占 48.7% 。

2.2 腹腔镜及开腹手术治疗输卵管妊娠后的生育结局比较

152 例手术患者中，腹腔镜手术 125 例 , 宫内妊娠 38 例（ 30.4% ） , 重复性异位妊娠 21 例 ( 16.8%) , 仍然未孕 66 例 ( 52.8%) 。开腹手术 27 例 , 宫内妊娠 4 例 ( 14.8%) 重复性异位妊娠 15 例 ( 55.6%) , 仍然未孕 8 例 (29.6%) 。经χ 2 检验 P<0.01,< font=""> 差异有显著性。这说明腹腔镜手术可获得较开腹手术更多的宫内妊娠机会 , 减少重复性异位妊娠的发生。

2.3 输卵管切除 / 保守手术治疗输卵管妊娠后的生育结局比较

输卵管切除 120 例 , 宫内妊娠 30 例 ( 25.0%) , 重复性异位妊娠 31 例 ( 25.8%); 输卵管保守手术 32 例 , 宫内妊娠 12 例 ( 37.5%) , 重复性异位妊娠 5 例 ( 15.6%) 。经χ ² 检验 P< 0.01, 差异有显著性。说明输卵管切除术的患者较输卵管保守性手术患者有较低的宫内妊娠率及较高的重复性异位妊娠率。说明输卵管切除术不利于术后获得正常宫内妊娠。

2.4 手术保守治疗和药物保守治疗生育结局比较

   输卵管保守手术 32 例 , 宫内妊娠 12 例 ( 37.5%) , 重复性异位妊娠 5 例 ( 15.6%) 。药物保守治疗 86 例，宫内妊娠 22 例（ 25.58% ），重复性异位妊娠 20 例（ 23.26% ）。经χ ² 检验 P< 0.01, 差异有显著性。

2.5 有无不良病史及输卵管病变手术治疗输卵管妊娠后的生育结局比较

在无不良病史及输卵管病变的 89 例患者中 , 输卵管保守手术 18 例 , 宫内妊娠 9 例 ( 50.0%) , 重复性异位妊娠 1 例 ( 5.6%,), 仍然不孕 8 例 (44.4%); 输卵管切除组 71 例 , 宫内妊娠 20 例 ( 28.2%) , 重复性异位妊娠 15 例 ( 21.1%) , 仍然不孕 33 例 (46.5%) 。有不良病史及输卵管病变的 63 例患者中输卵管保守手术 14 例 , 宫内妊娠 3 例 ( 21.4%) , 重复性异位妊娠 4 例 ( 28.6%,), 仍然不孕 7 例 (50.0%); 输卵管切除组 49 例 , 宫内妊娠 10 例 ( 20.4%) , 重复性异位妊娠 16 例 ( 32.7%) , 仍然不孕 26 例 (53.1%) 。经χ 2 检验 P<0.01, 差异有显著性。这说明如果患者不伴有不良病史及输卵管病变 , 无论输卵管切除手术还是保守性手术 , 宫内妊娠率均明显提高术后不孕及异位妊娠的机会降低。两者相比较 , 保守性手术仍可比输卵管切除术取得更好的治疗效果。输卵管保守性手术虽然保留了患侧的输卵管 , 但不增加重复性异位妊娠风险。

3 讨论

3.1 输卵管切除术影响卵巢储备功能，有生育要求的患者宜行保守性手术

随着妇科腹腔镜手术的发展、术前 B 超技术的发展以及血清预测指标如β－ HCG 测定敏感度的提高， 输卵管妊娠的早期诊断及腹腔镜微创治疗越来越普及［ 3 ］。然而， 由于输卵管妊娠患者中年轻未产妇的增多， 如何保留输卵管妊娠患者的生育能力已越来越受到相关学者的关注。目前腹腔镜输卵管妊娠手术主要有腹腔镜输卵管开窗妊娠物取出术、腹腔镜输卵管伞端妊娠物挤出术、腹腔镜输卵管切除术等。腹腔镜下输卵管手术时是否影响卵巢储备功能及远期妊娠功能， 迄今仍存在争议。 Chan CC 等［ 4 ］ 研究发现， 腹腔镜下单侧输卵管切除术后， 手术侧的窦卵泡数和卵巢血流指数均低于非手术侧， 因此认为输卵管切除术可削弱卵巢血流并减少了手术侧的窦卵泡数。然而， 也存在不同看法， Dar P 等［ 5 ］ 研究认为输卵管切除术无论对体外受精－胚胎移植（ IVF － ET ） 过程中卵巢功能还是生殖结局均无影响。因此， 有必要深入探讨不同输卵管手术方式对卵巢储备功能的影响， 以指导妇科临床。近年研究表明［ 6 ］， 卵巢储备功能受损与性激素水平密切相关， 比如卵泡刺激素（ FSH ）、黄体生成素（ LH ） 和雌二酮（ E2 ） 都是评价卵巢功能的比较敏感指标。李肖甫与敬明辉［ 7 ］ 研究发现， 随着卵巢功能的下降， FSH 、 LH 均上升， FSH 上升比 LH 更显著， FSH ／ LH 比值的升高首先出现， 比 FSH 升高出现更早； 而 E2 是下降的。我们的研究结果显示， 输卵管切除术患者术后 1 个月、 3 个月、 6 个月 FSH 、 LH 、 E2 均比另外两组患者明显增高， 这表明输卵管切除术对术后卵巢储备功能确实存在一定的影响。此外， 卵巢储备功能受损还与卵巢的体积和窦卵泡数有关。正常人卵巢体积为（ 5 ． 0 -15 cm3 ，窦卵泡数应该在 5 个以上， 如卵巢面积＜ （ 5.0 ） cm3 ，窦卵泡数在 5 个以下常提示卵巢的储备能力下降；我们通过研究发现， 输卵管切除术患者术 1 个月、 3 个月、 6 个月卵巢的体积和窦卵泡数均比另外两组患者明显减少，同样提示输卵管切除术可能影响卵巢储备功能。分析原因， 可能是解剖学上卵巢与输卵管的血液供应相邻近， 输卵管切除术极可能损伤卵巢血供， 进而影响卵巢储备功能。因此， 对有生育要求的患者在条件允许的情况下， 宜行保守性手术， 以最大限度保护卵巢储备功能。

3.2 对输卵管妊娠的患者应尽量争取应用腹腔镜手术进行治疗 腹腔镜手术因其创伤小、出血少、切口美观、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇科疾病的诊治。在异位妊娠的诊治中 , 腹腔镜更因集诊断和治疗于一体而有着独到的优势 , 因而已广泛用于异位妊娠的诊治。它不仅可用于无明显内出血的患者 , 也可用于腹腔内大出血甚至休克的患者 [1,2] 。对于输卵管妊娠应用腹腔镜手术还是开腹手术更有利于保护患者的生育功能 , 各家的报道不一。邵军晖 [3] 报道 , 腹腔镜手术与开腹手术治疗输卵管妊娠术后输卵管复通率分别为 92.3% 和 42.8%, 差异有显著性 , 认为腹腔镜手术具有术后输卵管复通率高的优点 , 值得推广应用。 SALEH[4] 在对输卵管妊娠行腹腔镜和开腹手术治疗后生育状态的研究中发现 , 腹腔镜手术组宫内妊娠率 74.0%, 而开腹手术组为 61.0%, 而重复性异位妊娠在腹腔镜治疗组为 4.0%, 在开腹手术组为 10.0% 。两者之间没有统计学差异。尽管如此 , 作者从该组数字可见腹腔镜手术组仍可获得较高的宫内妊娠率及较低的重复性异位妊娠率。在本研究中作者发现 , 腹腔镜手术组的宫内妊娠率为 30.4%,, 远高于开腹手术组的 14.8% 。而重复性异位妊娠的发生率为 16.8% , 远低于开腹手术组的 55.6% 。这说明腹腔镜手术比开腹手术具有更好保护患者生育功能的作用。其原因是腹腔镜在完全封闭的盆腔内进行操作 , 避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的接触损伤 , 减少了术后输卵管周围粘连的发生 , 从而很好地保护患者的输卵管功能 , 增加宫内妊娠机会 , 减少重复性异位妊娠发生。因此 , 作者认为在有条件的情况下 , 应尽量使用腹腔镜来完成异位妊娠的诊断和治疗工作 , 特别是对那些尚未生育的输卵管妊娠患者 , 以保留患者的生育功能。

3.3 积极预防和治疗引起输卵管妊娠的相关因素可改变其预后关于影响输卵管妊娠手术治疗后患者生育功能的相关因素 , 一些作者作了研究。 EGO[7] 等在对一组 328 例输卵管妊娠患者治疗后妊娠结局的研究中发现 , 术后 2 年的累积妊娠率为 67.0%, 用 COX 分析得知年龄、不孕史及输卵管损害是影响术后妊娠的主要因素。而本文的研究也发现 , 如果输卵管妊娠患者去除了不良病史及输卵管病变的影响因素 , 无论是在剖腹 / 腹腔镜手术组之间比较 ,

还是输卵管切除 / 保留输卵管手术的比较 , 其宫内妊娠率均明显增高 , 而重复性异位妊娠率及不孕发生率则下降 , 这说明如果患者不存在干扰妊娠的相关因素 , 如不孕、宫外孕、盆腔炎、输卵管粘连、伞端闭锁等病变 , 则患者再次获得宫内妊娠的机会明显增加 , 其生殖预后也非常良好。由此可见 , 女性在未完成生育的情况下 , 要预防盆腔感染、作好避孕措施、避免人工

流产和中期妊娠引产等引起输卵管病变的相关因素 , 从而最大限度地保护输卵管的形态和功能 , 以保证患者在任何情况下都有一个良好的妊娠结局。

参考文献 :

[1] 钟清泉 , 潘小惠 . 腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的临床分析 [J] . 临床医学工程 ,

2010, 17 (1) : 67-68.

[2] 王梅梅 , 董白桦 . 输卵管手术与卵巢功能的关系 [J] . 国外医学 ( 计划生育分册 ) , 2005, 24 (6) : 280-283.

[3] 解莹 . 基层医院腹腔镜手术治疗输卵管妊娠临床体会 [J] . 临床医学工程 , 2010, 17 (11) :96-97.

[4] Chan CC, Ng EH, Li CF, et al. Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count

following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy [J] . Hum Reprod, 2003, 18 (10) : 2175-2180.

[5] Dar P, Sachs GS, Strassburger D, et al. Ovarian function before and af ter salpingectomy

in artificial reproductive technology patients [ J] . Hum Reprod, 2000, 15 (1) : 142-144.

[6] 赖爱鸾 , 孙艳格 , 张李松 , 等 . 性激素、年龄、月经模式变化对卵巢储备功能的预测价 [J] .

中国实用妇产与产科杂志 , 2010, 26 (9) : 717-719.

[7] 李肖甫 , 敬明辉 . 围绝经期妇女 FSH 、 LH 、 FSH/LH 比值测定 [J] . 郑州大学学报 ( 医学版 ) , 2005, 40 (1) : 123-125.

[8] 王伟群 , 张华 , 蔡款 , 等 . 经阴道彩色多普勒超声检查对卵巢储备功能下降患者卵巢基础状态的评价 [J] . 中华医学超声杂志 ( 电子版 ) , 2011, 8 (7) : 1543-1548.