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检查单解读 - 阴道癌诊治
1 简介 阴道癌分为原发性及继发性两种，以继发性阴道癌多见，可由临近器官直接蔓延或经血道及淋巴道转移而来。而原发性阴道癌是最少见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖器官恶性肿瘤的 1 ％左右。组织病理学上， 85 ％～ 95 ％的原发性阴道癌为鳞癌，其次为腺癌，阴道黑色素瘤及肉瘤等更为少见。鳞癌和黑色素瘤多见于老年妇女，腺癌好发于青春期，而内胚窦瘤和葡萄状肉瘤则好发于婴幼儿。
2-2 诊断
原发性阴道癌发病的确切原因不详，可能与下列因素有关：
① 人乳头状瘤病毒 (Human Papillomavirus, HPV) 感染：一项病例对照研究显示，在 80 ％的阴道原位癌和 60 ％的阴道鳞癌中可检测到 HPV DNA 。但 HPV 感染与阴道上皮内瘤变（ Vaginal Intraepithelial Neoplasia, VAIN ）和阴道浸润癌的关系，有待进一步研究。
② 长期阴道异物对粘膜的刺激或损伤，如使用子宫托。
③ 年轻女性患阴道腺癌，与其母亲在妊娠期间服用雌激素有关。
④ 既往生殖道肿瘤病史，以宫颈癌病史最多见。 FIGO 指南中指出，近 30 ％的阴道癌患者至少 5 年前有宫颈原位癌或浸润癌治疗的病史。
⑤ 免疫抑制治疗、吸烟、多个性伴侣、性生活开始早及宫颈的放射治疗史，可能与阴道癌的发生有一定关系。
对有上述危险因素者，尤其是有宫颈病变的患者，应定期行阴道涂片细胞学检查，必要时行阴道镜检查及活检。
2-2-2 症状与体征
阴道上皮内瘤变或早期浸润癌可无明显的症状，或仅有阴道分泌物增多，或接触性阴道出血。随着病情的发展，可出现阴道排恶臭液或阴道不规则流血，及尿频、尿急、血尿、排便困难和腰骶部疼痛等。晚期患者可出现咳嗽、咯血、气促或恶液质等。
妇科检查一般可窥见和扪及阴道腔内肿瘤，应仔细检查宫颈及外阴，以排除继发性阴道癌。阴道上皮内瘤变或早期浸润癌灶可仅表现为阴道粘膜糜烂充血、白斑或息肉状；晚期病灶多呈菜花或溃疡、浸润状，可累及全阴道、阴道旁、子宫主韧带和宫骶韧带，亦可出现膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘或直肠阴道瘘，以及淋巴结肿大（如腹股沟、盆腔、锁骨上淋巴结的转移）和远处器官转移的表现。
2-2-3 病理诊断
对阴道壁的明显新生物可在直视下行病理活检确诊。对阴道壁无明显新生物，但有异常表现，如充血、糜烂、弹性不好乃至僵硬者，则应行阴道细胞学检查，并借助阴道镜定位活检，注意阴道穹窿，因为部分 VAIN 患者可在该处发现隐蔽的癌灶。若肿瘤位于粘膜下或软组织中，可行穿刺活检。
原发性阴道癌发病率低，在确诊本病时应严格排除继发性癌，需遵循的诊断原则为：
l 肿瘤原发部位在阴道，除外来自女性生殖器官或生殖器官以外肿瘤转移至阴道的可能。
l 如肿瘤累及至宫颈阴道部，子宫颈外口区域有肿瘤时，应归于宫颈癌。
l 肿物局限于尿道者，应诊断为尿道癌。
2-2-4 临床分期（按 FIGO 分期）
表 2.1 阴道癌临床分期
分期临床特征
0 期肿瘤局限于上皮层（上皮内瘤变 3 级 / 原位癌）。
I 期肿瘤局限于阴道壁。
II 期肿瘤向阴道下组织扩展，但未达盆壁。
III 期肿瘤扩展至盆壁。
IV 期肿瘤范围超出真骨盆腔，或侵犯膀胱或直肠粘膜，但粘膜泡样水肿不列入此期。
IVa 期肿瘤侵犯膀胱和 / 或直肠粘膜和 / 或超出真骨盆。
IVb 期肿瘤转移到远处器官。
2-3 治疗
2-3-1 治疗原则
由于解剖上的原因，阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔不过 5mm ，使手术及放疗均有一定困难。本病发病率低，治疗经验有限，患者应集中在有经验的肿瘤中心治疗。阴道癌的治疗强调个体化，根据患者的年龄、病变的分期和阴道受累部位确定治疗方案。阴道上段癌可参照宫颈癌的治疗原则，阴道下段癌可参照外阴癌的治疗原则。
2-3-2 阴道上皮内瘤变（ VAIN ）的治疗
⑴ 对阴道 HPV 感染或 VAIN 1 级的患者一般不需给予特殊治疗，此类病变多能自行消退。
⑵ 局部药物治疗：用 5-FU 软膏涂于阴道病灶表面，连续 5 - 6 次为一疗程，副作用小。对病变范围大者，为避免广泛手术切除，尤应首先考虑应用局部药物治疗。
⑶ CO2 激光治疗对 VAIN 有较好的疗效，也适用于局部药物治疗失败的病例。
⑷ 放射治疗：对年老、体弱、无性生活要求的 VAIN 3 患者，可采用腔内放射治疗。
⑸ 电环切除或手术切除治疗：对单个病灶可采用局部或部分阴道切除术，尤其是位于穹窿部的病灶；病灶广泛或多发者，可采用全阴道切除术，并行人工阴道重建。
2-3-3 阴道浸润癌的治疗
应根据病变的范围、部位和病人的情况实行个体化的治疗。放射治疗或手术切除时，要考虑到阴道与尿道、膀胱、直肠的毗邻关系，这些结构的损伤可能形成瘘管，特别是对以前有放疗史的患者。
2-3-3-1 放射治疗
放射治疗适用于 I ～ IV 期所有的病例，对大多数患者放疗是首选的治疗方法，应用范围广，掌握得好并发症较少，还能保全脏器功能。早期患者可行单纯放疗，晚期患者可行放疗加化疗。
⑴ 病灶表浅的 I 期患者可单用腔内放疗；
⑵ 对大病灶及 III 期患者，可以先行盆腔外照射 50Gy ，然后加腔内放疗，总剂量不少于 70Gy 。有条件者推荐用适形调强放疗；
⑶ 病灶累及阴道下 1/3 者，可用组织间 (interstitial) 插植放疗，并行腹股沟淋巴结区放疗或手术切除淋巴结。
⑷ 对年轻患者在根治性放疗前，可行腹腔镜下双侧卵巢移位，同时全面探查盆腹腔，切除肿大、可疑的淋巴结。
⑸ 手术治疗后，若病理提示手术切缘阳性、盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性，或脉管内有癌栓者，应补充术后放疗，根据具体情况选择外照射和 / 或腔内放疗。
⑹ 放化疗联合对阴道癌的作用还不明了。加顺铂或 5-Fu 的同期放化疗可能有一定益处。
2-3-3-2 手术治疗
由于阴道浸润癌与周围器官的间隙小，如保留其周围的器官（膀胱、尿道和直肠），切除肿瘤周围组织的安全范围很小，很难达到根治性切除的目的。因此，阴道浸润癌的手术治疗的应用受到限制。以下情况可考虑选择手术：
⑴ 对病灶位于阴道上段的 I 期患者，可行根治性全子宫和阴道上段切除术，阴道切缘距病灶至少 1cm ，也可行盆腔淋巴结切除术。如果以前已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。
⑵ 对病灶位于阴道下段的 I 期患者，可行阴道大部分切除术，应考虑行腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道和部分外阴，并行阴道中、下段成形术。
⑶ 如癌灶位于阴道中段或多中心发生者，可考虑行全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结清扫术，但手术创伤大，对这种病例临床上多选择放射治疗。
⑷ 对 IVa 期患者，尤其是出现直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘者，可行前盆、后盆或全盆脏器去除术，以及盆腔和 / 或腹股沟淋巴结清扫术。
2-3 特殊类型的阴道肿瘤
2-3-1 阴道黑色素瘤
阴道黑色素瘤非常少见，大多数发生在阴道远端的前壁，多为深部浸润，易发生远处转移，预后极差， 5 年生存率仅为 5 ％～ 21 ％。根治性手术切除是主要的治疗方法，也可行较为保守的肿瘤局部广泛切除术，生存率似无差别。放疗对某些病例有效。化疗的作用十分有限。术后应用大剂量干扰素可能
有助于改善预后。
2-3-2 阴道葡萄状肉瘤
阴道葡萄状肉瘤是来源于横纹肌母细胞的高度恶性肿瘤，常见于婴幼儿。临床表现为阴道排液、出血或阴道口肿物。
对病变较小能完整切除、并能保留器官者，首选手术治疗；若肿瘤较大，应在术前给予放疗或化疗，化疗可选用 VAC 方案（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）。放疗范围不宜扩大，因为放疗会严重影响骨盆的发育。
2-4 随访
第一年，每 1 ～ 3 个月一次；
第二、三年，每 3 ～ 6 个月一次；
三年后，每年一次。
（刘继红 李玉洁 李孟达）
附 件
1. AJCC 皮肤黑色素瘤分期法
* 包括卫星转移 ; # 包括远处淋巴结或其他部位转移
分期肿瘤侵犯深度（ mm ）表面溃疡区域淋巴结转移远处转移
IA 期 ≤1.00 －－－
IB 期 ≤1.00 ＋－－
1.01 ～ 2.00 －－－
IIA 期 1.01 ～ 2.00 ＋－－
2.01 ～ 4.00 －－－
IIB 期 2.01 ～ 4.00 ＋－－
>4.00 －－－
IIC 期 >4.00 ＋－－
Ⅲ 期 ＋ *
Ⅳ 期 ＋ #
2. UICC 皮肤黑色素瘤分期法
* 包括卫星转移；＃包括远处淋巴结或其他部位转移
分期肿瘤侵犯深度（ mm ） Clark 分级区域淋巴结转移远处转移
Ⅰ A 期 ≤0.75 Ⅱ 级－－
Ⅰ B 期 0.76 ～ 1.40 Ⅲ 级－－
Ⅱ A 期 1.50 ～ 4.00 Ⅳ 级－－
Ⅱ B 期 >4.00V 级－－
Ⅲ 期 ＋ *
Ⅳ 期 ＋ #
3. Clark’s staging classification by levels
阴道是女性生殖器官的重要组成部分 , 前后壁邻近膀胱尿道、直肠 , 其上穹窿环绕宫颈 , 下连外阴 , 生育年龄时期 , 阴道主要发挥性生活、月经血排出和分娩的通道作用。
1 阴道切除的指征与概况
阴道恶性肿瘤是阴道切除的主要原因。阴道癌指原发于阴道的癌症 , 仅占妇科恶性肿瘤的 1 ％ ~2 ％ , 多数阴道癌为鳞状细胞癌。近年来 , 阴道癌发病率呈现上升和年轻化趋势 , 且由于其解剖上的特殊性而使治疗较为棘手。
阴道癌以手术和放疗为主。手术是治疗阴道癌的重要手段 , 以去除病灶 , 降低复发并能保留卵巢功能 , 减少阴道狭窄与粘连 , 但是由于病灶接近膀胱和直肠 , 手术指征有限。显然 , 阴道癌的治疗尤应强调个体化 , 根据分期和阴道累及的部位确定不同的治疗方案。对于大多数患者 , 保留有功能的正常阴道非常重要。阴道上皮内瘤样病变的治疗应依据疾病的范围、部位和患者的一般状况实行个体化治疗 , 从局部组织的破坏、部分切除到包括全阴道切除术以及腔内放疗等。阴道癌病灶位于阴道上 1/3 者 , Ⅰ 、 Ⅱ 期肿瘤局限于阴道壁或累及阴道下组织但未扩散到骨盆壁 , 行根治性子宫切除术、阴道上段切除术和盆腔淋巴清扫术。原发性阴道癌的治疗 , 应考虑区域性淋巴引流问题 , 如阴道癌侵犯阴道下 l/3 、外阴、尿道 , 进行根治性手术时 , 应包括盆腔及腹股沟淋巴组织 , 对年轻患者尽量采用手术治疗加化疗 , 保留卵巢功能 , 提高生存质量。随着阴道癌发病的逐步年轻化 , 其保留生理功能的治疗研究已越来越多地受到关注 , 对年轻患者应考虑保护阴道和卵巢功能 , 需考虑重建阴道或者放疗前卵巢移位。
继发性阴道恶性肿瘤并不少见 , 阴道解剖位置特殊 , 不仅是宫颈癌或外阴肿瘤直接扩散的常见部位 , 也是子宫内膜癌或妊娠滋养细胞疾病经淋巴或静脉转移的常见部位 , 此外 , 阴道转移肿瘤还可来源自膀胱、尿道或尿道旁腺。
2 腹腔镜下阴道切除的现状及其要点
根据阴道疾病的范围可以选择部分阴道切除术或全阴道切除术 , 长期以来阴道切除术是手术治疗阴道癌、子宫颈癌等疾病的重要方法 , 可以开腹手术 , 也可经阴道手术 , 或两者联合。阴道切除往往伴有子宫切除和盆腔淋巴清扫术。因此 , 传统的开腹手术则受到腹腔镜手术的挑战 , 腹腔镜技术能够基本替代传统开腹手术的作用。
腹腔镜手术技术日益提高 , 目前已经逐步应用于妇科恶性肿瘤的治疗 , 如宫颈癌、子宫内膜癌以及卵巢癌等 , 手术方式包括根治性子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术、卵巢移位术和大网膜切除术等 , 根治性子宫切除术包括了部分阴道切除术。另外 , 腹腔镜手术治疗先天性无阴道 , 如腹膜代阴道、乙状结肠代阴道技术也趋成熟。显然 , 腹腔镜下能够完成根治性子宫切除、盆腔淋巴清扫和重建阴道 , 从而为腹腔镜手术治疗阴道癌奠定了基础。
术前准备不容忽视。女性被迫选择阴道切除是痛苦的 , 医患之间需要良好的沟通 ; 阴道或宫颈癌灶反复破溃出血易于合并感染 , 术前采用碘伏溶液冲洗阴道有助于减轻炎症 ; 充分的肠道准备尤为重要 , 不仅能够减少阴式手术时肠道排泄物可能造成的污染 , 而且有利于处理术中可能出现的肠道损伤 ; 建议有条件的患者术前行 PET 检查 , 从而了解有无远处转移病灶 ; 传统的阴道卢戈液染色 , 有助于了解阴道受累的范围 , 从而决策阴道切除的长度。患者选取膀胱截石位 , 臀部略超出床缘有利于阴式手术操作。
宫颈癌或子宫内膜癌累及宫颈是部分切除阴道的常见原因 , 腹腔镜下分离膀胱阴道间隙是切除足够长度阴道的关键步骤 , 由于两侧主韧带中丰富的血管供应子宫和阴道 , 因此宜先处理主韧带 , 阻断其中的血运 , 再行腹腔镜下分离膀胱阴道间隙 , 应用超声刀分离能够有效地止血 , 且对膀胱热损伤轻。腹腔镜下环形切开阴道壁并不困难 , 但是阴道或宫颈部位的癌灶暴露于盆腹腔手术创面 , 因此环形切开阴道壁宜经阴道完成。毋庸置疑 , 腹腔镜下部分阴道切除在技术上是可行的 , 但是与经阴道手术相比 , 腹腔镜手术虽然视野清晰 , 但是镜下难以准确判断游离阴道的长度 , 必要时术者或助手行阴道双合诊辅助选择切开阴道的部位。腹腔镜下根治性子宫切除与阴式手术相比各有利弊 , 建议腹腔镜和经阴道手术联合应用 , 则能扬长避短。由于腹腔镜具有可视和图像放大效应 , 更易于完成暴露膀胱、直肠侧窝 , 处理主韧带 , 剪开输尿管隧道等操作 ; 阴道手术虽然视野受限 , 但是因手之可触而易于分离阴道 , 经阴道向阴道直肠间隙、阴道膀胱间隙注水分离 , 而后环形切开阴道壁 , 能够减少损伤膀胱或直肠的可能性 , 而且能够准确掌握切除阴道的长度 , 阴道袖套包裹子宫颈癌灶有助于预防癌细胞种植转移。自下而上 , 前方分离膀胱与阴道、宫颈间隙达膀胱子宫反折腹膜 ; 后方分离直肠阴道间隙达子宫直肠反折腹膜 , 继而以纱布填塞 , 有助于行腹腔镜下根治性子宫切除。
阴道切除的范围应该在癌灶旁至少 2cm 以上。对于部分阴道切除术者 , 宜尽可能保留正常的阴道 , 有性生活要求者 , 选择盆腔腹膜延长阴道不仅能够提高患者术后生存质量 , 而且手术难度小 , 患者创伤轻。阴道切缘有无癌细胞累及是重要的病理观察指标 , 有助于了解手术的彻底性 , 判断患者预后 , 以及是否术后进一步采取治疗措施。电刀或超声刀等器械的临床应用确实能够减少切除阴道时的出血量 , 缩短手术时间 , 但是电热造成的阴道切缘组织的损伤将影响病理医师的准确判断。鉴于此 , 建议与病理医师沟通 , 不仅应该多处取材 , 而且应该避开热损伤区域 , 或建议术者采用冷刀切除。
阴道部分切除或阴道全切除术后功能重建具有重要意义。子宫颈癌和阴道癌均呈现发病率增高和年轻化的趋势 , 早期患者多选择手术治疗 , 腹腔镜手术不能改变传统手术切除阴道的长度 , 部分阴道切除术后造成的阴道缩短 , 全阴道切除后造成的阴道缺如将影响患者的生存质量。目前强调治疗的个体化、人性化 , 对于部分阴道切除者 , 应注意尽可能保留膀胱子宫反折腹膜和子宫直肠反折腹膜 , 可在腹腔镜下将其连续或间断缝合在阴道残端 , 延长阴道 , 注意封闭阴道顶端时 , 缝针不可穿透膀胱或直肠黏膜。对于全阴道切除者 , 采用腹膜代阴道难度大 , 可选择腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术。
3 重视并发症防治和医源性肿瘤转移
切除阴道可能出现的并发症值得关注。尿道、膀胱和直肠紧邻阴道 , 切除阴道时容易造成尿路损伤、直肠损伤 , 腹腔镜下操作时应充分游离阴道 , 并沿阴道分离。
由于腹腔镜下操作缺乏触觉 , 要求尽可能上举子宫 , 镜下展现阴道。如果出现尿路损伤 , 可在腹腔镜下予以修补 , 也可在切除子宫后经阴道修补 , 术者可以根据损伤的部位 , 个人的技能酌情而定 , 以利于操作为原则 ; 如果出现直肠损伤 , 则视损伤口的大小、术前肠道准备情况决定补救措施 , 对于完善肠道准备 , 肠道损伤口小者 , 可以考虑腹腔镜下修补或经阴道修补 , 无需肠道造瘘 , 乙状结肠代阴道者也然 , 但是要注意直肠损伤口周围的消毒灭菌和引流。由于阴道周围血供丰富 , 术中游离阴道时务必确切止血 , 否则易于形成血肿 , 术后代阴道内填压碘仿纱条不仅有助于预防感染 , 扩张阴道 , 还有助于预防血肿发生。 妇科肿瘤外科医师的无瘤观念丝毫不能亚于无菌观念。阴道癌等易于播散种植 , 术中与癌灶接触的手套或手术器械 , 不应再触及无瘤区域 , 腹腔镜下的其他操作 , 如切除的淋巴组织等 , 因为可能有癌细胞的存在 , 不应从穿刺孔直接取出 , 宜置入标本袋中经阴道取出。术中反复触摸挤压癌灶可能促进癌细胞扩散转移。易于被忽视的是 , 腹腔镜手术常规置入举宫器损伤子宫内膜或导致的子宫穿孔均有可能促进子宫颈癌 , 尤其是子宫内膜癌的转移。由于阴道和子宫之间具有丰富的淋巴、静脉网络 , 因此术后保留的阴道成为高危转移区域 , 患者术后随访时阴道壁如果出现散在粟粒状结节 , 提示可能已经受累。显然 , 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤同样需要术者具备无瘤观念 , 尤其应该注重于举宫器、穿刺孔等腹腔镜手术特有的操作环节 , 不能忘之须臾。放弃举宫器进行的腹腔镜下根治性子宫切除术确实具有难度 , 但是在技术上完全可行 , 缝合子宫肌层并经腹向上牵引子宫有助于手术完成。值得提出的是 , 无论采用何种方式切除了子宫和阴道后 , 建议腹腔镜下大量生理盐水冲洗手术创面 , 此项举措不仅有助于探查止血是否确切 , 更有助于预防癌细胞的种植转移。
4 微创手术是人文医学发展的需要
手术的目的在于去除病灶并宜尽可能减少对正常组织的损伤 , 腹腔镜手术治疗恶性肿瘤目前依然被称之为微创手术 , 必须强调的是 , 腹腔镜手术不能改变传统手术切除恶性肿瘤的范围 , 诸如腹腔镜下的根治性子宫切除、阴道切除、盆腔淋巴清扫等手术并不微小 , 只是腹壁伤口小于传统的开腹手术 , 因此准确而言 , 腹腔镜手术之微创应为 “ 微创路径 ” 。
腹腔镜手术造成患者腹壁的微小损伤确实能够减轻患者心理创伤 , 但是子宫颈癌灶或阴道癌灶对患者及其配偶造成的心理伤害 , 以及由此而产生的术后对性生活的恐惧不容小觑 , 医者为患者延长或重建阴道的宗旨在于保留其性生活的能力 , 然而许多患者并未因此获得和谐的性生活 , 究其原因 , 主要来自于患者配偶内心的恐惧 , 显然 , 需要为其提供更多人文医学的关怀。
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