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检查单解读子宫动脉插管化疗联合手术治疗中晚期宫颈癌 27 例疗效观察
江苏省宜兴市人民医院 214200 吴海峰 杨慧云 王群 徐跃华
[摘要] 目的 探讨超选择性子宫动脉插管化疗治疗子宫颈中晚期癌的临床效果。方法 27例经病理证实的Ⅰb2期以上宫颈癌行子宫动脉选择性插管化疗，化疗后两周评定肿瘤缩小情况，随后行子宫广泛切除术。结果 27例完成29疗程术前化疗，有效率92.59%，其中CR4例（14.81%）,PR14例(51.85%),MR7例(25.93%)。26例完成手术。结论 新辅助化疗在宫颈癌治疗中具有潜在的优势，可以缩小病灶，降低术前期别，使原不能手术者获手术机会，保护年轻患者的性功能，提高生存质量。是否可提高远期生存率还需继续观察。 宜兴市人民医院妇科杨慧云
[关键词] 宫颈癌； 子宫动脉； 化疗； 手术治疗
宫颈癌是最常见的 妇科肿瘤 之一，手术和放疗是主要的治疗方法，早期以手术为主，中晚期以放疗为主，辅以手术或化疗。然而，尽管手术技巧、放疗设备和技术不断改进，但40年来宫颈癌治疗效果并无根本性提高，总的5年生存率仍徘徊在40%左右，尤其是Ⅰb2和中晚期癌疗效欠佳。我院通过对Ⅰb2以上宫颈癌患者手术前进行超选择子宫动脉插管化疗，以探讨宫颈癌术前辅助化疗联合手术治疗的疗效。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择2003年8月至2006年12月我院收治的临床诊断为Ⅰb2期以上的
宫颈癌患者27例为研究对象，均经阴道镜下宫颈活检病理确诊，经2位副主任以上职称的医师共同检查，按FIGO临床分期，Ⅰb2期13例，Ⅱa期9例，Ⅱb期4例，Ⅲb期1例。病理分类鳞癌24例，腺癌3例，年龄最小25岁，最大65岁，平均年龄46岁。其中>60岁4例，51~60岁5例，41~50岁10例，31~40岁6例，≤30岁2例。
1.2 宫颈癌术前化疗指征：①宫颈局部病灶≥4cm；②宫颈局部桶状，质硬，或出血明
显；③盆腔检查宫旁增厚，质硬，但未达盆壁；④宫颈活检病理诊断为腺癌。具有上述指征者，同时查血白细胞>4*10 9 /L，血小板>80*10 9 /L，肝肾功能和心电图正常，Karnofsky评分≥70分。
1.3 治疗方法：采用Selinger技术经右股动脉插管，分别进入双侧髂内动脉和子宫动脉，
化疗药物选择顺铂70mg/m 2 ，长春新硷1 mg/m 2 ，丝裂霉素10 mg/m 2 ，生理盐水200ml 稀释，
每侧注入1/3量，后用带有抗癌药物（1/3量）的明胶海绵颗粒加碘化油注入栓塞子宫动脉。同时给予静脉水化3天，观察并记录化疗后副反应。
1.4 疗效评定：化疗后2~3周妇检评价局部肿瘤及宫旁情况。评定标准为：肿块消失为
完全缓解（CR）；肿块缩小50%以上为明显缓解（PR）；肿块缩小25%~50%为好转（MR）；无新病灶出现为稳定（SD）；肿块增大或出现新病灶为病变进展（PD）。显效包括CR、PR，有效包括CR、PR、MR，无效包括SD、PD。
2 结果
2.1 27例患者中，25例化疗1个疗程，2例化疗2个疗程。有效率92.59%(25/27)，其
中CR4例（14.81%）,PR14例(51.85%),MR7例(25.93%)。Ⅰb期有效率100%（14/14），Ⅱa期有效率88.89%(8/9), Ⅱb期有效率100%(4/4), Ⅲb期1例无效。26例完成手术，1例Ⅲb期无法完成手术改用放疗。
2.2 化疗毒副反应：主要为消化道反应和 骨髓抑制 。消化道Ⅰ度反应9例，Ⅱ度反应7
例，Ⅲ度反应5例，给予灭吐灵、欧贝等处理缓解。白血球下降3例，均为Ⅰ度，无特殊处理。
2.3 动脉栓塞并发症：一侧臀部疼痛3例，一侧下肢疼痛或麻木2例，2~3天后缓解，
无处理。1例膀胱壁部分坏死，出现 尿路刺激症 状，予对症处理缓解，1例右输尿管远端坏死阻塞在行子宫广泛切除同时行输尿管膀胱植入术。
2.4 手术情况及术中术后并发症：26例于化疗后14~21天手术治疗，全部行子宫广泛
切除加盆腔淋巴结清扫术，其中7例同时行卵巢移位术及阴道延长术。术中出血400~1300ml，平均700ml，手术时间平均261分钟（180’~310’）。无严重手术并发症。术后保留导尿10~14天，有7例尿潴留，4例经再次保留导尿间隙放尿、针灸、理疗、新斯的明肌注等处理1周好转，有3例术后4~7周好转。术后淋巴囊肿2例，未处理。术后围绝经期症状1例，用雌激素治疗。
2.5 病理：所有手术病例阴道切缘和宫旁均无癌残留。术后病理有1例侵犯宫内膜及
宫体浅肌层，其余均局限于宫颈。淋巴结转移3例，无卵巢转移。有2例术后病理仅见少许癌细胞，15例见部分癌细胞坏死。
2.6 有3例术后化疗2个疗程，6例术后补充放疗。
2.7 随访：所有病例术后经电话和门诊检查得到随访结果。随访时间4月~45个月，
中位随访时间22个月。1例Ⅲb期于治疗后11月死亡，其余均存活。1例Ⅰb期腺癌于术后18月复查时发现阴道口有2cm的转移灶。
3 讨论
3.1 宫颈癌新辅助化疗的意义
3.1.1 化疗在宫颈癌中有潜在的优势 以往宫颈癌的治疗主要采用手术和放疗。随着新
的化疗药物的出现及新的化疗方法的使用，化疗在宫颈癌中的作用也从术后补充化疗、姑息化疗、发展到现在的术前辅助化疗。1982年Frei ① 提出新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy NACT）的概念，其意义在于早期治疗术前已存在的微小转移和亚临床病灶，控制术中、术后医源性转移，在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤前给药，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用，缩小原发灶，降低手术并发症，使原不能手术的病例获手术机会。并可提高放疗敏感性，起到放疗增敏作用。本组27例中晚期宫颈癌经化疗后有26例完成手术治疗，阴道及宫旁切缘均阴性，仅1例Ⅲb期未完成手术改用放疗。是否可提高5年生存率还需继续观察。吕卫国等 ② 认为介入治疗对淋巴结转移具有一定疗效，本组资料术后病检淋巴结转移3例，转移率11.54%，比预计的要低，说明介入化疗可能降低淋巴结转移率。但本组病例不多，对这个问题需继续做大样本随机对照观察。
3.1.2 新辅助化疗可保护年轻患者卵巢功能和性功能，提高生存质量 近年来宫颈癌
发病率呈上升趋势，并且呈现低龄化趋势 ③ 。以往宫颈癌手术适应症为Ⅱa期以下，Ⅱb期以上以放疗为主，但放疗导致卵巢功能衰退及阴道萎缩影响患者性功能和生存质量。而新辅助化疗可降低肿瘤期别，使原不能手术者获手术机会 ④ ，使年轻患者保留卵巢功能和性功能成为可能。本组有7例患者行卵巢移位和阴道延长术。
3.2 新辅助化疗的给药途径 目前常用的有介入化疗和静脉化疗。介入化疗是一种先进的方法，微创，与静脉化疗相比，肿瘤局部药物浓度高，刘萍等 ⑤ 报道癌组织中药物峰值高2.1倍，AUC高1.7倍，而且介入治疗可同时栓塞肿瘤供血动脉，使癌细胞缺血缺氧坏死，进一步增强抗癌作用，对晚期癌症出血病人还兼有止血作用，本组2例晚期宫颈癌出血经介入治疗血止。介入治疗有个别患者发生膀胱壁坏死和输尿管盆腔段狭窄的副作用，这是由于插管灌注化疗及化疗药协同作用而损伤动脉壁所致，需要在今后工作中注意这些问题。
有报道静脉化疗与动脉化疗有相同的疗效 ⑥ ，且经济、方便，无需特殊设备。我院主要采用介入化疗，仅少数患者静脉化疗，故未作比较，今后需前瞻性比较研究两者的远期疗效。
3.3 新辅助化疗的疗程 有作者报道新辅助化疗用2个疗程比较合适 ⑦ 。本组患者多数为单程化疗。因为多数病人诊断癌症后不愿接受2个或更多疗程的化疗，而希望尽早手术治疗。本组资料显示单程化疗有效率92%，其中66.7%达CR、PR，因此，若单程有效，可在化疗2~3周行手术治疗。
参考文献
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