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检查单解读江苏省宜兴市人民医院（214200） 杨慧云
[关键词] 宫腔镜检查； 腹腔镜检查； 不孕症
我院1997年7月~2002年12月应用宫腔镜腹腔镜联合检查诊治不孕症，取得较好疗效，现总结如下。
1) 临床资料与方法 宜兴市人民医院妇科杨慧云
一、一般资料 1997年7月~2002年12月收住我院的不孕症患者共68例，年龄25~36岁。原发不孕37例，继发不孕31例，不孕年限2~10年。入院前均经基础体温测定，内分泌检查，B超，诊断性刮宫，子宫输卵管碘油造影，输卵管通液，宫颈黏液检查，抗精子抗体测定等检查中二种以上检查。术前诊断盆腔炎28例， 子宫内膜异位症 16例，卵巢囊肿8例， 多囊卵巢 6例，宫腔粘连4例，不明原因6例。
二、方法 采用德国Storz公司生产的手术腹腔镜及日本OLYMPAS公司生产的手术宫腔镜设备。患者于月经干净3d~7d内，术前2d用1：5000高锰酸钾溶液冲洗阴道并放置双唑泰栓每天一次。硬膜外麻醉，气腹成功后改成头低臀高截石位，于脐轮下缘穿刺11mm Trocar ,放入操作器械，先观察盆腹腔，然后宫腔镜显示宫腔及输卵管开口，以外径1mm 医用塑料管经操作孔插入输卵管间质部1cm~2cm, 注入含美蓝药液（内含庆大霉素8万 U ，a-糜蛋白酶5mg , 地塞米松5mg）。
1) 结 果
二、 不孕不育 原因
68例患者经宫腔镜腹腔镜检查结合病理诊断，其不孕原因见表1。术前后诊断符合率75%（51/68）。
表1 68例不孕患者不孕原因
| 子宫内膜 盆腔炎 多囊 双卵巢 卵巢囊肿 宫腔内病变 异位症 卵巢 畸胎瘤 原发不孕 23 8 5 1 0 9 继发不孕 9 14 3 0 2 14
|
*其中同时存在两种因素者20例。
2、2 治疗及效果
32例子宫内膜异位症中，单纯内异灶电凝术13例，同时加卵巢巧克力囊肿剥除及盆腔粘连分解19例，22例盆腔炎中，单纯盆腔粘连分解9例 ，加输卵管造口13例，8例多囊卵巢均行卵巢多点穿刺电凝，宫腔病变均同时行粘连分解，息肉摘除，肌瘤电切，纵隔切开术。
输卵管阻塞引起不孕28例，其中13例 伞端闭锁行造口术，15例近端和（或）中段阻塞，经宫腔镜插管通液，21例一次成功，7例间隔一月再次宫腔镜通液，4例二次成功。3例失败。
57例术后随访6月~2年，平均15.8月，宫内妊娠率54.4%(31/57)。输卵管妊娠6例。
1) 讨 论
一、 宫腔镜腹腔镜联合诊治不孕症的必要性。
女性不孕症发病率10%~15%，病因包括下丘脑—垂体—卵巢轴病变，输卵管、子宫、
阴道异常，受精异常，着床缺陷等。有些病变一般常规检查难以确诊，如子宫内膜异位症，盆腔粘连，子宫内膜息肉，子宫内膜炎等，宫腔镜腹腔镜检查在直视下检查宫腔和盆腔内生殖器，可以很快找到病变所在，同时进行治疗，提高了术后受孕率。
腹腔镜检查对输卵管病变来说能发现子宫输卵管造影不能发现或漏诊的病变，结合输卵管通液准确地判断输卵管通畅性 (1) 。盆腔粘连，输卵管远端阻塞只有腹腔镜手术才能使其恢复正常解剖形态和功能。而输卵管近端阻塞通过宫腔镜插管通液可达到疏通的目的 （ 2 ） 。本组输卵管阻塞28例，21例一次再通成功。术后宫内妊娠5例。
轻度子宫内膜异位症症状体征均不明显，只有通过腹腔镜确诊。电视腹腔镜视角清，尤其对子宫直肠窝，宫骶韧带及阔韧带后叶病灶容易发现，而且对病灶有放大作用，可观察到微小的病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准。同时，可以在镜下手术，清除病灶，恢复正常解剖，改善腹腔内环境，起到在诊断同时进行相应治疗的作用。本组32例子宫内膜异位症术后宫内妊娠10例。
多囊卵巢内大量囊性化卵泡有增多的雄激素分泌，抑制卵泡成熟。经多点穿刺电凝降低了卵巢局部雄激素的产生，解除了卵泡成熟的阻滞，最终恢复排卵功能。据报道术后90%的患者可恢复排卵，术后妊娠率达70% （3 ） 。本组8例多囊卵巢术后宫内妊娠6例。
宫腔内病变如宫腔粘连，子宫纵隔，内膜息肉，黏膜下肌瘤，子宫内膜炎，宫颈管异常等通过宫腔镜检查可以确诊，同时在镜下手术矫治。本组宫内病变23例，镜下矫治16例，术后妊娠10例。
二、 宫腔镜腹腔镜联合诊治不孕症的优点。
宫腹腔镜联合检查诊治不孕症有以下优点：1、创伤小，出血少，恢复快，住院时间短；2、一次检查基本可查清宫腔及盆腔内的病变，同时进行治疗，效果确切；3、腹腔镜为宫腔镜手术操作提供安全监护，避免了子宫穿孔，热传导损伤肠管，对进入腹腔的膨宫液及时吸出，避免液体过度负荷综合征。
三、 术前筛查仍然必要。
宫腔镜腹腔镜检查毕竟是有创检查，存在一定的并发症，所以术前需排除男方因素不孕，经BBT测定，子宫内膜活检，子宫输卵管碘油造影，彩超等辅助检查进行筛查，其适应症选择要基于宫腔、盆腹腔可能有并存的病变，且可在镜下完成治疗，或经其他检查不能明确不孕原因，经一段时间治疗仍不孕的患者，对年龄较大的不孕患者也可首选宫腔镜腹腔镜检查以尽快查出病因，得到治疗。
4 有关改进
1、本组全部采用硬膜外麻醉加静脉辅助用药，效果满意，较全麻节省费用。
2、本组资料在宫腔镜检查前不放举宫器，而是在腹腔镜第二穿刺孔放入拨棒帮助暴露子宫后壁、子宫直肠陷凹及附件，这样就避免了子宫内膜损伤出血，使宫腔镜检查更清晰准确。
参考文献
1.林金芳，冯缵冲，丁爱华主编. 实用妇科内镜学. 上海：上海医科大学出版社，2001.9：125~138
2.严秋林，朱权芝，朱坤仪. 输卵管间质部插管加压通液术诊治不孕症170例分析. 中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):314
3 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学. 北京：科学技术出版社,1999:119~121
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