卵巢正常大小的癌综合征

                                                           汪丛敏     吴小华     王小玲         保定市第一中心医院妇产科汪丛敏

在 妇科肿瘤 中,卵巢恶性肿瘤是对妇女生命威胁最大的疾病。卵巢正常大小的癌综合征(normal-sized ovary carcinoma syndrome ,NOCS)在临床上比较少见,术前误诊率几乎达100% ^[1] ,预后较卵巢癌差,5年生存率为10%,而卵巢癌为37% ^[2] 。近年来,本病发病率有上升趋势,主要原因为以前对本病认识不够,手术机会少,随着对本病的逐渐认识, ,确诊率增高,以至发病率上升。自1989年Feuer等 ^[3] 首次对本病报道以来,国内外陆续出现了一些报道，样本量最大的20例。本文对NOCS的临床病理特征、诊断要点以及治疗和预后的影响因素综述如下。

         一、 定义

 1989年，Feuer等首次报道了11例组织来源不同的卵巢恶性肿瘤,其特点为弥漫性盆、腹腔广泛癌变,而双侧卵巢正常大小,和（或）在它表面有小颗粒的现象,并将之命名为NOCS。其组织来源有4种,即：（1）腹膜间皮瘤；（2）性腺外苗勒管肿瘤；（3）不明器官的转移性癌；（4）原发性卵巢癌。其中性腺外苗勒管肿瘤即卵巢外腹膜浆液性乳头状癌（extraovarian  peritoneal serous papillary carcinoma ,EPSPC）是NOCS的重要组成部分 ^[4] ,占病例总数的2/3以上。NOCS的发病率各家报道不一,为1.92%~21.5% ^[5-7] 不

等,且名称混乱,如有（1）正常大小卵巢癌综合症（NOCS） ^[1]  ；（2）卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征 ^[5] ；（3）正常大卵巢癌 ^[8] ；（4）卵巢浆液性表面癌 ^[9] ；(5) 卵巢正常大小的 卵巢癌综合症 ^[7] 。因为NOCS并不是一个单纯的疾病，而是多种疾病的综合表现，而且肉眼观卵巢大小正常,我们认为,称其为卵巢正常大小的癌综合征(NOCS)更为恰当。

二、 NOCS的临床病理特点

NOCS临床特点：50岁以上高发，就诊多以腹胀、食欲差、消瘦、腹围增加为首发症状；部分病人出现腹痛 ^[1] ；几乎每位病人均有大量腹水； 子宫直肠窝有种植性结节，腹水脱落细胞学检查阳性，卵巢正常大小，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，盆腹腔有广泛种植的粟粒样结节，局部聚集呈饼状 。病理类型：以浆液性囊腺癌为主，病理分级G ₂ 以上 ^[5] 。

NOCS诊断标准：绝大多数学者都采用Hata等 ^[10] 的诊断标准： (1)经开腹探查发现腹腔广泛转移，而双侧卵巢正常大小,其表面有或无赘生物；(2)术后病理检查卵巢为原发性癌或不明器官的转移性癌；

作者单位：050011  石家庄，河北医科大学第四医院妇产科[  汪丛敏（现在河北省保定市第一中心医院妇产科  071000）]、吴小华，病理科（王小玲）

通讯作者：吴小华   E-mail:xiaohuawu65@yahoo.com

 (3)术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发灶；(4)术前无因卵巢疾患接受过化疗、放疗,近期也未实施过涉及卵巢的手术。

NOCS起病隐匿，就诊晚，诊断困难，误诊率高达为40%~100% ^{[5 、 7]} 。为避免误诊,术前应行全面的身体检查、盆腹腔检查（包括B超、CT、消化道摄片）、常规化验，阴道超声和腔镜检查十分重要,这是因为阴道超声具有高分辨率以及不受体性 肥胖 、年龄大、膀胱不易充盈、后位子宫等因素的干扰，使得对该病的观察更清晰、直观，加之结合较特异的血流信息，明显提高了对该病诊断的准确率 ^[11] 。肿瘤标记物CA ₁₂₅ 在EPSPC、卵巢上皮性癌中一般均升高，其可作为术前诊断和术后病情监测的有效指标。Calretinin是间皮瘤的特征性标记物,阳性率为88%~100% ^[12] 。

         三、 NOCS 的 4 种类型

      （一）EPSPC

        EPSPC是NOCS的主要类型。原发于腹膜表面,双侧卵巢正常大小,或仅表面有微小浸润,组织学形态酷似卵巢浆液性乳头状癌,所以称为EPSPC，占同期卵巢癌的7.2%~15% ^[13] 。

        美国 妇科肿瘤 学组(GOG)对EPSPC的诊断标准 ^[9] 为：（1）双侧卵巢正常大小（2）卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变（3）显微镜下检查具有下列情况之一项：1)卵巢无病变存在；2)肿瘤侵及卵巢表面上皮,无间质浸润；3)肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质间质,但肿瘤小于5 mm×5 mm；4)无论有无卵巢表面浸润,卵巢实质内病灶小于5 mm×5 mm。（4）无论肿瘤分化程度如何,其病理类型与细胞学特征必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致 。

       Koutselinin 等 ^[14] 认为,EPSPC是一种原发的、少见的、多中心起源的 腹膜肿瘤 。临床表现如晚期卵巢浆液性乳头状癌。病理学特征：肿瘤多生长于大网膜,双侧盆腔、腹腔腹膜,形成多发性或多个肿瘤结节，大网膜多呈饼状。显微镜下,组织学结构与卵巢浆液性囊腺癌一致,但砂粒体多见 ^[9] ；肿瘤组织的分化常常较差，在G ₂ 以上。

 EPSPC是起源于卵巢外具有苗勒管分化潜能的间皮组织,即EPSPC是原发于腹膜间皮的苗勒管源性的恶性肿瘤 ^[15] ,它与卵巢上皮性肿瘤有共同的发生学、胚胎学基础。苗勒管是由胚胎时期的体腔上皮及上皮下的间充质衍生分化而来,女性腹膜也是由体腔上皮及其下的间充质衍化而来,它不仅与女性的苗勒管上皮有共同的胚胎来源,并且有向苗勒管上皮及间质分化的倾向 ^[9] 。因此,无论是肿瘤的组织形态,还是瘤细胞的组化、免疫组化特征都与卵巢原发性浆液性乳头状癌非常相似 ^[13] 。虽然可以从形态学标准进行鉴别,术后病理显示卵巢仅有浅的皮质浸润,但当卵巢间质有恶性肿瘤时,无法区分 腹膜肿瘤 是原发还是卵巢癌转移 ^[3] 。到目前为止,还没有一个很好的肿瘤标记物能将这两种组织发生及免疫表现型、免疫组化特征相同的肿瘤区分开来 ^[12] 。文献报道，EPSPC和卵巢浆液性囊腺癌组织中上皮膜抗原（EMA）、上皮抗原（Ber-EP4）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）、波形蛋白（Vimentin） 、TAG-72、S-100、Leu-M1、calretinin阳性表达率基本相同 ^[9] 。CA ₁₂₅ 与 Ber-EP4在原发性卵巢癌中均有较高的表达率,分别为100%、95%；而在EPSPC中表达率相对低一些,分别为67%、33% ^[12] 。原发性腹膜癌中BRCA1基因突变率略高于卵巢癌 ^{[13] ；} ；而Halperin等 ^[16] 采用免疫组化法证实，EPSPC和卵巢癌是两种浆液性乳头状癌,其雌激素受体和孕激素受体表达前者明显低于后者 (P=0.001)，Ki-67表达前者明显低于后者（P=0.019），低分化的比例前者明显大于后者（P=0.012）；前者较后者初潮年龄小、腹水发生率高、盆腹腔转移灶多、3年以上存活率低。因此认为，EPSPC与卵巢癌可能是两种不同类型的恶性肿瘤，可以把EPSPC看作是一种新型的上皮性肿瘤。

（二）不明器官的转移性癌

常见肿瘤中,原发灶为胃、乳腺、结肠者卵巢转移的机会最大。卵巢转移性癌约占卵巢恶性肿瘤的5.0%~12.7% ^{[9 、 17]} 。但原发灶不明者占卵巢转移性肿瘤的3.0%~13.6% ^[18] 。而卵巢正常大小的原发灶不明的卵巢转移性癌占卵巢转移性癌的百分比尚无确切报道。

临床病理特点：（1）卵巢正常大小,表面有小颗粒或外生乳头,显微镜下发现一侧或双侧卵巢均有肿瘤 ^[9] ；淋巴管内可见瘤栓；大部分为双侧性。（2）卵巢转移性癌多继发于胃肠道肿瘤,故一般有消化道症状,如腹胀、腹痛等；另外，腹水也常见,但其形成原因不明 ^[9] 。（3）卵巢转移性肿瘤尚未见到大网膜增厚呈饼状的现象,而原发性卵巢肿瘤大网膜常有不同程度增厚甚至呈饼状,这是原发性与转移性卵巢肿瘤的鉴别要点 ^[17] 。（4）细胞角蛋白7（CK7）在原发性卵巢癌中均阳性,而在肠道转移性卵巢癌中均阴性 ^[18] 。CA ₁₂₅ 在原发性卵巢癌中表达较高（84%）,而在胃肠道肠道转移癌中表达仅为4% ^[18] 。（5）一般不易从显微镜下鉴别卵巢恶性肿瘤是原发的还是转移的,尤其来源于胃肠道、乳腺的肿瘤 ^[19] 。免疫组化可以鉴别，如CK7。不明器官的转移癌,其转移途径至今尚不明了。一般倾向于淋巴道转移。因为当胃癌原发灶相当局限或仅限于黏膜下时,已发生卵巢转移,转移率为18.9% ^[9] ；卵巢外观正常,镜下淋巴管内可见瘤栓。

（三）原发性卵巢癌

原发 性卵巢癌几乎全部是上皮性肿瘤 ^[1-4] ，且多见于中老年妇女。

临床病理特点：卵巢正常大小,表面呈结节状,局部可见乳头状赘生物；盆腹腔有广泛种植的粟粒性结节；大网膜呈饼状增厚 ^[5] ；以浆液性腺癌为主,病理分级G ₂ 以上。

卵巢浆液性表面癌是浆液性腺癌的一种特殊类型,肿瘤全部由发自卵巢表面的外生乳头组成,较少见,常伴有广泛腹腔播散,卵巢肿瘤本身往往较小,仅有小灶甚至没有间质浸润 ^[9] 。可能代表卵巢表面上皮和卵巢外腹膜多中心起源的肿瘤，一般为双侧性。在就诊时已有广泛腹膜播散 ^[9] 。

（四）恶性间皮瘤

 恶性间皮瘤是一种比较少见的肿瘤。在NOCS中，它所占的比例较小，为9.0%~36% ^[1] 。

         四、治疗和预后

       对NOCS的治疗,目前多主张以手术为主,切除盆腔、腹腔内广泛癌灶,手术范围包括全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾,或行肿瘤细胞减灭术 ^{[6 、 7]} 。个别病例报道行盆腔淋巴结清扫术 ^[6] 。肿瘤细胞灭术后,残留灶的大小是影响卵巢癌预后的最关键的因素，术后针对肿瘤病理类型辅以有效的化疗。绝大多数学者认为，EPSPC与卵巢上皮性癌由于起源相同,组织学特点酷似,均以APC或PC方案（A：阿霉素, P：顺伯，C：环磷酰胺）化疗效果好,化疗6个疗程以上 ^{[5 、 6]} 。EPSPC还可用FAM方案(F：5-氟脲嘧啶,A：阿霉素,M：丝裂霉素),个别报道EPSPC术后化疗的同时加用放疗,疗效较好,术后无瘤生存时间为87个月以上 ^[1] 。另外,以铂类为主的联合化疗,病人的存活期明显长于无铂类化疗者 ^[2] 。胃肠道转移肿瘤多采用以5-Fu为主的联合化疗。总之,彻底的肿瘤细胞减灭术和系统的多疗程化疗是取得较好预后的两个重要因素。

NOCS的预后较卵巢癌差,术后存活时间为1个月至7年不等 ^[5] 。原因是本病妇科检 查时,双侧卵巢正常大小,B超、CT不易发现，待病人出现症状时,盆腹腔已满布病灶。另外,EPSPC是NOCS的主要类型,而EPSPC肿瘤细胞减灭术的成功率为65.5%,卵巢浆液性乳头状癌则为79%(P=0.049) ^[2] 。一般EPSPC治疗效果较差,无病生存期短,一般只有3.4个月,平均存活时间为19个月,而卵巢浆液性乳头状癌无病生存期和平均生存时间分别为11.7个月和31个月 ^[2] 。鉴于EPSPC成功实施肿瘤细胞减灭术有限,无瘤生存期短,存活时间短,这些不同点,应该进一步寻找不同于卵巢癌的新的更好的治疗方案。相信,随着对本病的深入认识,以及诊断技术的提高,治疗方法的改进,NOCS的预后会有所改善。

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