妊娠合并心血管系统疾病

妊娠合并心血管系统疾病

[ 概述 ] 山西医科大学第二医院妇产科王永红

妊娠合并心脏病是产科严重的并发症。目前仍是孕产妇死亡的主要原因，居第二位，仅次于产后出血，同时是非直接产科死亡原因的第一位，故应予以充分重视。心脏病种类常见有风湿性心脏病、先天性心脏病，风心病与先心病的比例由 50 年代的 20 ： 1 下降为目前 1 ： 1 或 1 ： 2 。最新统计，妊娠合并心脏病患者中先天性心脏病占 35% ～ 50% 。除先心病、风心病外，尚有妊娠 高血压 性心脏病、贫血性心脏病，其他如肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病等。

妊娠合并心脏病由于其特有的血液动力学特点，在围生期有三个最危险的时期，分别为妊娠第 32 ～ 34 周，分娩期和产后三日内（产褥早期）。特别是分娩期是心脏负担最重的时期，此时心脏病孕妇极易发生心力衰竭。心力衰竭是心脏病孕产妇主要死亡原因。

[ 诊断要点 ]

一、心脏病诊断：

    1 、妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、 X 线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。

    2 、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。

    3 、有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期 2 级以上或粗糙的全收缩期 3 级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律或交替脉。

    4 、心电图有严重 心律失常 ，如心房颤动、。心房扑动、 Ⅲ 度房室传导阻滞、 ST 段及 T 波异常改变等。

    5 、 X 线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。

二、心脏病孕妇心功能分级

    纽约心脏病协会（ NYHA ）依据患者生活能力（主观功能量， functional capcity ），将心脏病孕妇心功能分级如下：

    Ⅰ 级：一般体力活动不受限制

    Ⅱ 级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

    Ⅲ 级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即有症状如心悸、呼吸困难，或过去曾有心力衰竭史。

    Ⅳ 级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力劳动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

    纽约心脏病协会（ NYHA ）依据客观检查手段（心电图、负荷试验、 X 线检查、超声心动图检查等），将心脏病分级如下：

     A 级 : 无心血管病的客观依据。

B 级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。

C 级：客观检查表明属于中度心血管病患者。

D 级：客观检查表明属于重度心血管病患者。

三、早期心力衰竭表现：

1 、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

     2 、休息时每分钟心率 >110 次 / 分 , 呼吸 >20 次 / 分。

     3 、夜间常因胸闷不适需坐起呼吸，走到窗口呼吸新鲜空气。

     4 、肺底部出现少量持续性湿性罗音，咳嗽后不消失。

[ 孕前咨询 ]

心脏病患者孕前咨询十分重要，要根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。

一、可以妊娠   心脏病变较轻，心功能 Ⅰ ～ Ⅱ级，既往无心力衰竭史，也无其他并发症者 可以妊娠。

二、不可以妊娠   心脏病变较重，心功能 Ⅲ ～ Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。特别是年龄在 35 岁以上，心脏病病史较长者，发生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

[ 处理原则 ] （与内科医师协商处理）

     一、妊娠期：

     1. 决定能否继续妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应当于妊娠 12 周前行治疗性人工流产。妊娠已超过 12 孕周，应密切监护，加强产前检查，积极防治 心力衰竭，使之度过妊娠和分娩期 。而对于顽固性 心力衰竭病例，为减轻心脏负担，应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。

     2. 加强产前检查：妊娠 20 周以前每 2 周一次， 20 周后每周一次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，也应在妊娠 36 ～ 38 周住院。

3. 防治心力衰竭

⑴ 休息 保证休息，每夜睡眠 10 小时以上，避免过劳和情绪激动。

⑵ 饮食 要限制过度加强营养而导致体重过度增长。体重每月增长不超过 0.5kg ，整个妊娠期不超过 12kg 为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。适当限制食盐，一般每日不超过 4 ～ 5g 。

⑶预防和治疗引起心力衰竭的诱因： 1 ）预防上呼吸道感染； 2 ）纠正贫血； 3 ）治疗心律失常； 4 ）防治妊娠 高血压疾病 或其他合并症和并发症。

⑷动态观察心脏功能： 1 ）定期进行超声心动图检查； 2 ）测定心脏射血分数、每分排出量、心脏排血指数及室壁运动状态。

⑸ 心力衰竭的治疗： 1 ） 妊娠期孕妇血液稀释、血容量增加和肾小球滤过率增加，使孕妇血液中药物浓度较低，但同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，故不宜预防使用洋地黄类药物。 2 ） 妊娠晚期发生心力衰竭，原则是在心力衰竭控制后再做产科处理，应放宽剖宫产指征。 3 ）若为严重 心力衰竭，内科治疗疗效不佳，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。

早期心力衰竭或心功能 Ⅳ 级者。地高辛 0.25mg ，每日 2 次口服； 2 ～ 3d 后改为 0 ． 25mg    Qd ，勿用饱和量，以备抢救时用药。

    二、分娩期：

1 、阴道分娩的适应症和处理：

1 ）阴道分娩的适应症：

    ①心功能 Ⅰ ～ Ⅱ 级，以往无心力衰竭病史。

    ②胎儿不大，胎位正常，骨、软产道无异常及宫颈成熟度好。

    ③无产科合并症者。

2 ）阴道分娩的处理：

   （ 1 ）第一产程：①安慰、鼓励产妇，消除紧张情绪；②吸氧、适当应用镇静剂如地西泮、哌替啶；③每小时检查血压、脉搏、呼吸、心率，并记录尿量及肺部听诊；④有早期心力衰竭表现时，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，给予快速西地兰 0 ． 4mg+25% 葡萄糖 20ml ，缓慢静注。必要时 4 ～ 6 小时重复给药一次；⑤产程开始后即给与抗生素预防感染。

（ 2 ）第二产程：避免用力屏气加腹压，应行会阴后 - 侧切开术，胎头吸引器或低位产钳助娩，尽量缩短第二产程。

    （ 3 ）第三产程：①胎儿一经娩出，产妇腹部压沙袋；②静脉注射或肌肉注射缩宫素 10 ～ 20 单位，禁用麦角制剂；③产妇出血过多时，要及时输血、补液，但要注意输注速度不能太快。

2 、剖宫产指征和处理：

1 ）剖宫产适应症

①过去及孕期曾有心衰史，或心功 Ⅲ ～ Ⅳ 级，应在心衰控制后的适宜时机选择性剖宫产。

    ②紫绀型先心病。

③胸片有肺淤血者（早期心力衰竭）即使心功 Ⅰ ～ Ⅱ 级也行剖宫产。

    ④高龄初产。

    ⑤有产科及其它内科合并症者，臀位胎儿较大者也属次类。

    2 ）、剖宫产的处理：

    ① 麻醉：持续硬膜外麻醉、麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。

    ② 补液：术中及术后要严格限制补液量， 24 小时总入量 <1000ml ，速度 1ml/min 。

    ③ 术后应用镇痛剂。

    ④不再继续妊娠者，可同时行绝育手术。

    ⑤心力衰竭时，先控制心力衰竭再行手术；病情难以控制者，边控制心力衰竭边手                 术抢救。

三、产褥期：

1 、严密监测血压、脉搏、呼吸、心率，恶露量。产后 3 日内，特别是产后 24 小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。

    2 、充分休息，必要时镇静剂，产后 5 ～ 7 天后试起床活动。

    3 、哺乳：心功能 Ⅰ ～ Ⅱ 级，此次妊娠、分娩经过良好，可允许哺乳，其余均回奶。

4 、积极预防产后出血、感染和血栓栓塞。

5 、计划生育：再次妊娠心力衰竭致死风险较大，产后应避免再孕；不同意绝育术手术者，需严格避孕。