妊娠急性脂肪肝7例临床分析

妊娠急性 脂肪肝 7 例临床分析

王永红，郝  敏，李  丽

（山西医科大学第二医院妇产科，山西 太原 030001）

[摘  要] 目的   探讨 急性脂肪肝 患者的早期临床表现及治疗措施和母儿结局的关系。 方法   回顾性分析山西医科大学第二医院12年内7例妊娠急性脂肪肝的临床资料。 结果   多数患者在孕晚期表现为厌食、恶心、呕吐、上腹部不适和黄疸，实验室检查表现为转氨酶升高、血清胆红素水平升高、低蛋白血症、低纤维蛋白血症、凝血酶原时间延长、部分凝血酶原时间延长。孕妇的并发症主要为腹水、低血糖、肾功能不全、凝血功能障碍、子痫前期、产后出血和肝性脑病。母儿死亡率为28%。 结论   妊娠急性脂肪肝的早期诊断和治疗可明显改善预后结局，其重点是及时终止妊娠和大剂量新鲜血浆的输注。 山西医科大学第二医院妇产科王永红

[关键词]急性脂肪肝；妊娠；诊断；预后

[中图分类号]  [文献标识码]A  [文章编号]1673-5293（2008）04-

Clinical analysis of a cute fatty liver in pregnancy: Report of seven cases

WANG Yong-hong, HAO Min, LI Li

(Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China)

[Abstract] Objective To investigate the early clinical presentation，management and maternal and neonatal outcomes of severe cases of acute fatty liver of pregnancy(AFLP). Methods Retrospective study over a period of 12 years in our hospital. Medical records of seven cases of AFLP were reviewed. Emphasis on symptoms, laboratory findings, liver biopsy and maternal complications. Results In the early stage, most cases had malaise, nausea, vomit, and loss of appetite and epigastria distress followed by jaundice in the third trimester of pregnancy. Laboratory findings included raised transaminases and total serum bilirubin levels, hypoalbuminemia, hypofibrogenemia, prolonged prothrombin time and prolonged partial thromboplastin time. Maternal complications were frequent including ascites, hypoglycemia, renal failure, hematemesis, preeclampsia, postpartum hemorrhage and hepatic encephalopathy. Cesarean sections were performed in 3 cases. However, the mortality of the mothers and fetuses were both 28%. Conclusions It is very important that the early recognition of AFLP cases and prompt progressive management, including early termination of pregnancy and large dose infusion of fresh frozen plasma, the prognosis of AFLP is obviously improved.

[Key words]pregnancy；fatty liver；diagnosis；prognosis

妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期特有的严重疾病，病因不明，其主要特点是肝细胞在短时间内大量快速脂肪变性，临床表现以肝功能急性衰竭、黄疸和凝血功能障碍为主，可同时伴有大脑和肾脏等多种脏器功能不全，病死率较高，常见于妊娠35周以后的初产妇 ^[1] 。现将1995~2007年山西医科大学第二医院妇产科收治的7例AFLP患者总结分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

1995年5月1日至2007年10月30日，山西医科大学第二医院妇产科共收治7例AFLP患者，同期住院分娩产妇共10 278例，发生率为0.068%。孕妇年龄19~31岁，孕28~39周；其中6例单胎，1例双胎；4例无职业。初产妇5例，经产妇2例。既往体健，均无 肝炎 病史。

1.2 临床表现

患者起病突然，主要表现为厌食，恶心、呕吐、黄疸，少数伴有右上腹疼痛、腹水。见表1。

表1     7例AFLP患者临床表现统计表

1.3 实验室与影像学检查

5例患者白细胞计数升高，其中3例>2.0×10 ⁹ /L；3例患者发生弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC）；5例患者尿蛋白阳性（其中3例为+++，2例为++），3例尿三胆阳性。7例患者经肝脏B超检查显示：4例肝脏肿大伴脂肪浸润，其中2例伴脾大，1例同时有胰腺肿大。4例同时有胸腹水，其余3例无异常表现。见表2。

表2    7例AFLP患者实验室检查结果

注：HGB Hemoglobin, PLT platelets, ALT alanine aminotransferase, AST  ALB albumin , FIB fibrinogen, PT prothrombin time, APTT activated partial thromboplastin time, TBIL total bilirubin, BUN Blood usea nitrogen, CREA  creatinine, PT-S  PT of the sick, PT-NP  PT of normal person, APTT-S  APTT of the sick, APTT -NP  APTT of normal person, PT（S）=（PT- S）—（PT-NP）, APTT（S）=（APTT-S）—（APTT-NP）

1.4 病理检查

本组1例患者于产后36天病情稳定，肝组织活检，镜下见肝细胞弥漫性水样变性，散在脂肪变性，微胆栓及肝细胞内胆汁淤积。

1.5 诊断标准

①妊娠晚期突发消化道症状：厌食、恶心、呕吐和黄疸，可合并上腹痛，严重时出现浮肿和腹水；②肝功能受损表现：早期表现为谷草转氨酶升高，而谷丙转氨酶升高不明显，病情发展迅速，转氨酶轻到中度增高，碱性磷酸酶及总胆红素明显增高，呈淤胆表现。血清学检查排除肝炎及药物性、中毒性或其他肝病；③凝血机制异常：表现为血小板减少、凝血酶原时间延长、部分凝血酶原时间延长和纤维蛋白原减少；④肝活检：病理符合AFLP改变是确诊的金标准。临床诊断符合前3条即可确诊。

2 结果

2.1 治疗

本组患者入院至分娩时间最短3小时，最长49小时。入院后均给予积极保肝及营养支持治疗。2例患者入院时已分娩，其中1例外院转入的患者入院时病情危重，出现肝性脑病和DIC，虽经全力抢救，仍因多脏器功能衰竭死亡。入院时尚未分娩的患者中，3例患者因病情危重急诊剖宫产终止妊娠；另外2例患者中，1例自然临产，另1例由偏远地区转院而来，入院前2天胎死宫内，立即入住ICU病房急救，同时给予引产术，术后孕妇因多脏器功能衰竭死亡。

2.2 患者分娩方式、并发症及结局

患者入院前自然分娩2例（1例新生儿死亡）；剖宫产3例，阴道助产1例，引产1例（死胎）。7例患者中，2例产妇死亡，其余5例存活；新生儿死亡2例，其中死产1例，死胎1例。见表3。

表3     7例AFLP患者和其新生儿妊娠结局

3 讨论

3.1 妊娠急性脂肪肝的病因

目前认为AFLP的发病机制是：①线粒体内脂肪酸氧化功能缺陷（fatty and oxidation disorders，FAOD）有关，其属于先天性遗传性代谢性疾病。Guntupalli ^[2] 的研究发现，AFLP的发生与长链脂酰羟基辅酶Ａ脱氢酶（long chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD）缺乏有关。胎儿由于缺少这种酶，生成的大量长链脂肪酸不能被氧化，从而进入母体损害肝脏。Maitra等 ^[3] 报道，对3例LCHAD缺乏的婴儿进行检测，发现2例是基因1528位点G到C片段（G1528C）变异的纯合子，另外1例是复合杂合子，而LCHAD的活性是限制于线粒体功能蛋白的α亚单位，该蛋白的α亚单位的决定基因，即为1528位点G到C片段。这3例婴儿在妊娠期间其母均发生过AFLP或HELLP综合征（Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome），且其均由母体遗传。Innes ^[4] 研究证实，肉碱棕榈酰转移酶（carntine acetyl translocaase 1）缺乏可引起长链脂肪酸和长链脂酰羟基辅酶Ａ脱氢酶氧化功能障碍，导致AFLP的发生，而检测其母和新生儿均未发现G1528C异常；②与妊娠期母体激素异常有关，终止妊娠后病情常能迅速缓解 ^[5] 。此外可能与凝血机制的异常有关。

3.2 妊娠急性脂肪肝的临床表现

AFLP好发于孕晚期，特别是孕36周左右初产妇、妊娠高血压疾病患者、双胎和男胎较易发生。早期仅有恶心、乏力、不适等一般症状伴黄疸及上腹痛，1~2周后病情迅速恶化，出现少尿、凝血功能障碍性出血、暴发性肝肾衰竭、昏迷、休克，黄疸明显、肝脏小而不能触及。胎儿早产和死胎发生率较高。本组4例患者表现为突发恶心，5例出现呕吐，其中伴有上腹部疼痛2例，皮肤有明显黄疸6例。与文献报道类似 ^[6] 。

3.3 妊娠急性脂肪肝的实验室与影像学检查

患者常表现为合并贫血、白细胞计数升高、凝血指标异常，严重者发生DIC；尿蛋白阳性，尿三胆阳性。肝功能损害特别表现为血清谷草转氨酶升高明显，合并血清谷丙转氨酶升高，同时出现肾功损害、低血浆白蛋白和低血糖。本研究中7例患者均有以上表现。AFLP患者的影像学检查主要表现为：B超下肝区弥漫性密度增高区，强弱不均，呈雪花状。X线电子计算机断层扫描（computel tomography，CT）检查肝实质呈均匀一致的密度减低 ^[7] 。本研究7例均作肝脏B超，其中4例肝脏肿大伴脂肪浸润。

3.4 妊娠急性脂肪肝的病理变化

该病肝组织学改变为肝细胞弥漫性微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，胞浆内散在脂肪空泡，肝重量减轻，但炎症坏死不明显，肝小叶结构基本正常。肝细胞可呈气球样变，脂滴直径<1μm，再进一步发展为肝细胞巨大空泡。2/3病例可伴有不同程度的胆汁淤积 ^[7] 。

3.5 妊娠急性脂肪肝的诊断

强调对妊娠急性脂肪肝早期诊断和识别轻型病例是近年最主要进展之一。吴味辛 ^[5] 认为依据临床表现及实验室检查不一定必须肝穿也可做出临床诊断鉴别诊断。另外，肝脏超声、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），等影像学检查无创方便，可加以充分利用。肝脏活检是最好的确诊手段，但往往因孕期病情不允许及患者不能接受而难以施行。

3.6 妊娠急性脂肪肝的鉴别诊断

该病主要应与重症病毒性肝炎、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pvreganacy，ICP）加以鉴别。重症病毒性肝炎时，肝炎血清学指标阳性，组织学检查显示肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏，血清球蛋白增高；HELLP综合征时，仅PLT减少，其余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更为明显，溶血指标阳性；ICP时，黄疸较重，肝损害较轻，无凝血障碍和神经系统症状，组织学检查显示肝小管内胆栓形成，肝实质和间质结构正常。

3.7 妊娠急性脂肪肝的处理

3.7.1 终止妊娠

患者一旦确诊应以剖宫产为首选。由于全麻药物可加重肝脏损害，同时患者合并凝血机制障碍不宜采用连续硬膜外和腰麻，故首选局麻下手术，如果有肝移植必要的患者须在全面监护下全麻 ^[8] 。本研究中入院时尚未分娩的患者中，3例患者因病情危重急诊剖宫产终止妊娠，用适当护肝支持治疗后肝肾功能恢复迅速。而2例患者入院时已在下级医院或家中阴道分娩，其中1例外院转入时病情危重，出现肝性脑病和DIC，虽经组织全院大抢救，仍因多脏器功能衰竭死亡。另一例入院后病情急剧加重，次日出现肝肾功能不全合并DIC，给与抢救治疗后好转。入院前1例胎死宫内2天的患者最后也因多脏器功能衰竭死亡。提示该病是与妊娠有关的疾患，及时终止妊娠对治疗及改善预后非常重要 。

3.7. 2 器官功能保护

AFLP患者入院后应立即给予能量合剂、支链氨基酸、白蛋白等，特别是新鲜冰冻血浆，不仅可提供血浆蛋白，而且可补充凝血因子，有条件的医院可给予血浆置换 ^[9] 或人工肝支持，同时注意保肝治疗。本研究中1例严重低蛋白血症、全身水肿、胸腹水患者，累计输注新鲜冰冻血浆1600mL，冷沉淀20单位（解释在文后），输新鲜血液2800mL，白蛋白140g，最终得以治愈。另外3例患者输注新鲜冰冻血浆均在1200mL以上，输新鲜血液800mL以上，白蛋白100g以上，均防止了DIC的发生。本研究中全部患者使用2种以上保肝治疗，疗效显著。

3.7.3 早期纠正凝血机制障碍

本文6例患者入院检查均显示凝血指标异常，虽临床尚未有出血现象，即早期给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀等治疗，防止DIC的发生。

3.7.4 感染控制

2例患者出现严重的感染，其中1例高热8天，经积极的抗感染治疗，终于治愈。

[ 参考文献 ]

[1]王丽晖,吴广礼.妊娠急性脂肪肝最新研究进展[J].中国急救医学杂志,2006,26(10):689-691.

[2]Guntupalli SR, Steingrub J.Hepatic disease and pregnancy: An overview of diagnosis and management[J].Crit Care Med,2005,33(10Suppl):S332-S339.

[3]Maitra A, Domiati-saad R, Yost N, et al. Absence of the G1528C (E474Q) mutation in the [alpha]-subunit of the mitochondrial trifunctional protein in women with acute fatty liver of pregnancy [J].Pediatric Research,2002,51(5):658-661.

[4]Innes A M, Seargeant L E, Balachandra K, et al.Hepatic carnitine palmitoyltransferase I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy[J].Pediatric Research,2000,47(1):43-45.

[5]吴味辛.妊娠合并急性脂肪肝识别与急救[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(6):327-328.

[6]Bahloul M, Dammak H, Khlaf B N.Acute fatty liver of pregnancy: About 22 cases [J].Gynecol Obstet Fertil,2006,34(7-8):597-606.

[7]陈桂兰,陈惠平.妊娠急性脂肪肝[J].河北医学,2003,9(3):224-226.

[8] Holzman R S, Riley L E, Aron E, et al.Perioperative care of a patient with acute fatty liver of pregnancy[J].Anesthesia and Analgesia,2001,92:1268-1270.

[9]Mjahed K, Charra B, Hamoudi D.Acute fatty liver of pregnancy[J].Archives of Gynecology and Obstetrics,2006,274(6):349-353.