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检查单解读 妊娠合并 糖尿病 包括妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病糖尿病 (gestational diabetes mellitus ， GDM) 。糖尿病孕妇中 80 ％以上为 GDM ，糖尿病合并妊娠者不足 20 ％。 GDM 发生率世界各国报道为 1 ％～ 14 ％。 GDM 患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。必须引起重视。 山西医科大学第二医院妇产科王永红
在妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低 10 ％。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM 。
[ 妊娠对糖尿病的影响 ]
1. 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM ，使原有糖尿病患者的病情加重；
2. 孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少。随妊娠进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加；
3. 分娩过程中体力消耗较大，同时进食量少，若不及时减少胰岛素用量容易发生低血糖；
4. 产后随着胎盘排出体外，胎盘所分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少，否则易出现低血糖休克；
5. 由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应及时调整胰岛素用量，否则可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。
[ 糖尿病对妊娠的影响 ]
一、 对孕妇的影响
1. 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达 15 ％～ 30 ％。糖尿病妇女宜在血糖控制正常后考虑妊娠。 •
2. 糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女的 3 ～ 5 倍，尤其糖尿病并发 肾脏病 变时，妊娠期高血压疾病发生率高达 50 ％以上。糖尿病孕妇一旦并发妊娠期高血压疾病，病情较难控制，对母儿极为不利。
3. 糖尿病孕妇抵抗力下降，易合并感染，以泌尿系感染最常见。
4. 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。
5. 因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。
6. 易发生糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在孕早期还有致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。
二、对胎儿的影响
1. 巨大胎儿发生率高达 25 ％～ 42 ％。
2. 胎儿生长受限发生率为
3. 早产发生率为 10 ％～ 25 ％。早产的原因有羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫以及其他严重并发症的出现，常需提前终止妊娠。
4. 胎儿畸形率为 6 ％～ 8 ％，高于非糖尿病孕妇。
三、对新生儿的影响
1. 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。
2. 新生儿低血糖。新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。
[ 诊断 ]
原有糖尿病患者，一般于妊娠前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状，孕期容易确诊。但 GDM 孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊、延误治疗。诊断的要点如下：
1 ．病史及临床表现 GDM 的高危因素如下：
1 ）有糖尿病家族史 ;
2 ）孕期尿糖多次检测为阳性
3 ）年龄 >30 岁、孕妇体重 >
4 ）复发性外阴阴道假缘酵母菌病 ;
5 ）反复自然流产、死胎或分娩足月 RDS 儿史、分娩巨大儿、畸形儿史 ;
6 ）本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。
2 ．实验室检查
1) 血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥ 5.8mmol ／ L 者，可诊断为糖尿病。
2) 糖筛查试验：目前多数学者建议在妊娠 24 ～ 28 周进行 GDM 筛查。
方法：葡萄糖粉
3)OGTT ：我国多采用
[ 妊娠合并糖尿病的分期 ]
依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（ White 分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：
A 级：妊娠期出现或发现的糖尿病。
A 1 级：经饮食控制，空腹血糖＜ 5.8mmol ／ L ，餐后 2 小时血糖＜ 6 ． 7mmol ／ L 。
A 2 级：经饮食控制，空腹血糖≥ 5.8mmol ／ L ，餐后 2 小时血糖≥ 6 ． 7mmol ／ L 。
B 级：显性糖尿病， 20 岁以后发病，病程＜ 10 年。
C 级：发病年龄在 10 ～ 19 岁，或病程达 10 ～ 19 年。
D 级： 10 岁以前发病，或病程≥ 20 年，或合并单纯性视网膜病。
F 级：糖尿病性 肾病 。
R 级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。
H 级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T 级：有肾移植史。
[ 处理 ]
（一）糖尿病患者可否妊娠的指标
1. 糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。 D 、 F 、 R 级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。
2. 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
3. 从孕期开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
（二）糖代谢异常孕妇的管理
1. 妊娠期血糖控制满意标准：
① 孕妇无明显饥饿感；
② 维持空腹血糖在 3.3mmol ／ L ～ 5.6mmol ／ L ；
③餐前 30 分钟： 3.3mmol ／ L ～ 5.8mmol ／ L ；餐后 2 小时： 4.4mmol ／ L ～ 6.7mmol ／ L ；夜间： 4.4mmol ／ L ～ 6.7mmol ／ L 。
2. 饮食疗法：糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持糖在正常范围。目标：
① 保证母亲和胎儿必须营养；
② 维持正常血糖水平；
③ 预防酮症；
④ 保持正常的体重增加。
⑤ 孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加 3 ％～ 8% 。其中，碳水化合物占 40 ％～ 50 ％，蛋白质 20 ％～ 30 ％。脂肪 30 ％～ 40 ％。
⑥ 控制餐后 1 小时血糖值在 8mmol/L 以下。此外每日补充钙剂叶酸 5mg ，铁剂 15mg 。
3. 药物治疗：磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险。因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。
1 ）对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。
2 ）根据胰岛素作用特点，分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素。
3 ）急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法是皮下注射。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。用药原则如下：
（ 1 ）一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。力求控制血糖在正常水平。
（ 2 ）孕早期应用胰岛素要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加 50 ％～ 100 ％甚至更高。
（ 3 ）胰岛素用量高峰时期在孕 32 — 36 周，此后部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。特别是在夜间。
（ 4 ）产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少．胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的 1 ／ 3 ～ 1 ／ 2 ，并根据产后空腹血糖值调整用量。
（ 5 ）多在产后 1 ～ 2 周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
4. 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
1 ）在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素 0.1U ／ (Kg • h) 静滴。
2 ）每 1 ～ 2 小时监测血糖一次。
3 ）血糖＞ 13 ． 9mmol ／ L ，应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖≤ 13 ． 9mmol ／ L 后。开始用胰岛素加入 5 ％葡萄糖氯化钠注射液静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。
5. 孕期母儿监护 妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。
1 ）每周检查一次至妊娠第 10 周。妊娠中期应每 2 周检查一次，一般妊娠 20 周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。
2 ）此期应用 B 型超声检查胎儿发育情况、是否有胎儿畸形。
3 ）每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。
4 ）妊娠 32 周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。
5 ）注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测。必要时及早住院。
6 ）对有可能提前终止妊娠者应评价胎肺成熟度。
6. 终止妊娠的时间 原则应在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。
1 ）若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期 (38 ～ 39 周）终止妊娠。
2 ）若血糖控制不满意，伴有血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，均应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况并注入地塞米松促进胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。
3 ）糖尿病孕妇经静脉应用地塞米松促胎肺成熟可使血糖明显升高，应注意调整胰岛素用量。
7. 分娩方式
1 ）剖宫产 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。糖尿病并发血管病变者，多需提前终止妊娠，并常选择剖宫产。
2 ）阴道分娩 ① 阴道分娩过程中，应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于 5.6mmol ／ L(100mg/dl) 以防发生低血糖； ② 也可按每
8. 新生儿处理
1 ）新生儿出生时应取脐血检测血糖。
2 ）无论体重大小均按早产儿处理。
3 ）注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶。
4 ）新生儿娩出后 30 分钟开始定时滴服 25 ％葡萄糖液。
5 ）注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及 RDS 发生。
6 ）多数新生儿在生后 6 小时内血糖恢复正常值。足月新生儿血糖＜ 2.22mmol ／ L 可诊断为新生儿低血糖。
7 ）接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对胎儿产生不利影响。
9. 产后处理
1 ）分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后 24 小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半， 48 小时减少至原用量的 1 ／ 3 ，有的患者甚至完全不需要用胰岛素治疗。
2 ） GDM 患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠；
3 ）空腹血糖正常的 GDM 患者，应于产后 6 周～ 12 周行 OGTT 检查，若异常则可能是产前漏诊的糖尿病，正常者也要每三年检查一次血糖。
4 ）如再次妊娠， 60 ％～ 70% 的患者再次发生 GDM 。
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