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检查单解读武志刚 李澄棣
（温州医学院附属第一医院泌尿男科，浙江 温州 325000）
关键词： 勃起功能障碍；他达拉非；5型磷酸二酯酶抑制剂
中图分类号： R698+.1 文献标志码： B 文章编号： 1009-3591（2011）
勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是成年男性最常见的性功能障碍疾病，据统计全世界范围内ED患者超过1.5亿，随着人口的老龄化，ED患者的数量还将不断增加，预计将从1995年的1.52亿增加到2025年的3.22亿，其中亚洲将有1.13亿 [1] 。ED的发病原因非常复杂，涉及心理、神经、血管、内分泌、解剖等诸多方面的因素，因此治疗是多方面的，尤其是针对病因的治疗。目前药物治疗仍是医患双方首选的，包括目前已在临床上广泛使用的5型磷酸二酯酶抑制剂(Phosphodiesterase 5 inhibitors, PDE 5 -Is)，但以往大多是按需给药，笔者采用小剂量长期持续服用PDE 5 -Is来治疗ED，并与传统补肾壮阳中成药物进行疗效比较，取得明显的疗效，现将治疗情况报告如下。 温州医科大学附属第一医院泌尿外科武志刚
1 材料与方法
1.1 临床资料 选择本院男科门诊2008年8月至2010年8月两年间就诊的主诉为ED的患者共268例，年龄25～64岁，平均38.2岁；ED的发病时间3个月～14年，平均2.5年；ED的诊断标准为美国国立卫生研究院(NIH)的定义：不能达到和/或维持足够的勃起以完成满意的性交 [2] 。剔除对象：合并服用硝酸酯类药物、近期应用其他治疗手段及类似药物者；有明显生殖器畸形和其他严重性欲低下者；严重的心理异常且未能很好控制者；有遗传性色素性视网膜炎史、酒精中毒史及严重的血液及肾脏或肝脏疾病史、过去6个月中有中风或心肌梗塞史者；低血压或有恶性 高血压 史者。
1.2 分组方法 全部病例随机分为两组：其中口服PDE 5 -Is组135例，口服中成药组133例。
1.3 治疗方法 两组患者均接受持续3个月的药物治疗，且在此期间不接受任何其他的治疗措施。PDE 5 -Is组：采用美国礼来制药公司生产的他达拉非（希爱力）片剂，每次5mg，即1/4片，每晚睡前1~2 h服用1次；中成药组：采用复方玄驹胶囊，剂量为每次口服3粒，每日3次。
1.4 观察指标 以国际通行的勃起功能障碍症状（international index of erectile function-5，IIEF-5）评分结果作为ED症状及疗效评估的指标。IIEF-5 评分标准：正常勃起＞22分、轻度障碍12～21分、中度障碍8～11分、重度障碍≤7分。同时记录患者性生活日记中插入成功率和性交中保持勃起至完成性交的成功率，并指导患者在治疗前、3个月结束时以及6个月时分别评分和记录，用以判断两组的治疗效果。
1.5 统计学分析 数据以均数±标准差表示，采用统计软件SPSS 13.0 进行重复测量数据方差分析及计数资料的统计。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ED患者IIEF-5评分、阴茎插入成功率及保持勃起至完成性交的成功率 两组ED患者服用药物前、3个月结束时以及6个月时的IIEF-5评分见表1。阴茎插入成功率及保持勃起至完成性交的成功率见表2、3。
修改后：
表１两组ED患者治疗前、3个月结束时及6个月时的IIEF-5评分情况（`x±s，分）
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| 例 数 | 治疗前 | 治疗3 月 结束时 | 6 个月时 |
| 他达拉非 组 | 135 | 9.27±4.02 | 20.42±4.22 * △ | 17.72±3.54 * △ |
| 中成药组 | 133 | 9.41±4.57 | 16.38±3.58 * | 11.95±4.21 * |
与治疗前相比较，* P<0.01，与中成药组比较 △ P<0.05
表2 两组ED患者在治疗前、3个月结束时及6个月时阴茎插入成功率(%)
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| 例数 | 治疗前 | 治疗 3 月 结束时 | 6 个月时 |
| 他达拉非 组 | 135 | 38.7 | 82.3 * △ | 71.4 * △ |
| 中成药组 | 133 | 39.1 | 68.8 * | 53.9 * |
与治疗前相比较，* P<0.01，与中成药组比较 △ P<0.05
表3 两组ED患者在治疗前、3个月结束时及6个月时保持勃起至完成性交的成功率(%)
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| 例数 | 治疗前 | 治疗3月结束时 | 6 个月时 |
| 他达拉非组 | 135 | 7.5 | 64.5 * △ | 52.3 * △ |
| 中成药组 | 133 | 8.1 | 46.3 * | 23.7 * |
与治疗前相比较，* P<0.01，与中成药组比较 △ P<0.05
2.2 两组患者的年龄分布和ED的发病时间无统计学意义。
从表1的IIEF-5评分情况来看，治疗前两组的评分结果无明显差异，但在治疗3个月结束时及6个月随访时的评分与同组基线相比较差异均有统计学意义（ P <0.01），且两组之间在治疗3个月结束时与6个月随访时的评分差异也有统计学意义（ P <0.05），其中他达拉非组的疗效明显优于中成药物组。
表2及表3情况表明，治疗前两组间的插入和保持勃起的成功率无明显差异，在药物治疗3个月后都大幅度增高（ P <0.01），其中服用他达拉非组优于中成药组（ P <0.05），尤其在停药后3个月时，服用他达拉非组明显优于中成药组（ P <0.05）。
2.2 不良反应 服用中成药组有12例发生轻度头昏、咽痛、大便干结等症状；他达拉非组有9例出现背痛、 消化不良 、影响睡眠、头痛等症状，这些症状均较轻微并且大多为一过性，均可耐受而继续接受治疗。
3 讨论
由于ED在成年男性中发病的普遍性，严重影响着患者以及伴侣的生活质量， 美国麻省 社区男性年龄相关健康调查(MMAS)一项流行病学调查结果显示，40～70岁的男性有52%患有不同程度的ED，其中重度ED占15％。ED已经成为影响男性健康的世界性问题，不仅在欧洲和北美急剧增加，而且在其他国家也明显增多。我国张庆江等 [3] 调查北京、广州及重庆等三城市的2226例成年男性，ED的总患病率为26.1％，而40岁以上男子的患病率则达40.2％。ED患者往往伴有一定的心理障碍，主要表现为 抑郁 和自信心下降，而心理障碍又会进一步加重ED的严重程度。有效的治疗可改善患者的健康水平、心理障碍和生活质量，同时也有助于改善患者与伴侣间的关系，提高双方的生活满意度。但是并不是所有的ED患者都会寻求治疗，很多患者认为ED是伴随年龄出现的一种自然现象 [2] ，目前仅有58%的ED患者寻求就医，且只有16%的患者能够坚持长期使用药物 [4] 。由于口服药物方便，副作用少，因此73.8%的患者更倾向于口服药物的治疗 [5] 。WHO推荐的ED一线治疗方法包括改变生活方式以及口服药物治疗等，目前PDE 5 -Is是首选的治疗药物，其作用机制是通过抑制主要表达于阴茎海绵体的PDE5，提高海绵体血管平滑肌细胞内的cGMP浓度，降低胞质内钙浓度，引起平滑肌舒张，阴茎血流量增加从而勃起，PDE 5 -Is能够有效改善勃起功能，临床上使用已证明其能达到比较理想的效果 [6] 。
他达拉非作为一种PDE 5 -Is，其长达17.5 h的半衰期，口服吸收不受食物和酒精影响，这使他达拉非在临床应用中有其独特之处。Carson等 [7] 综合11项随机、双盲、安慰剂对照试验分析了他达拉非的疗效和安全性，共包括2012例不同病因不同严重程度的ED患者，按需服用10 mg或20 mg他达拉非，经12周治疗后，10 mg组、20 mg组与安慰剂组对比其IIEF-EF评分、SEP3（性生活日记-3）、GAQ（总体评估量表）均得到明显提高( P <0.001)，进一步的分析显示，他达拉非的疗效能持续至服药后36 h，且不受年龄、病因、疾病严重程度等影响，而最常见的不良反应为头痛、 消化不良 和背痛，绝大多数为轻到中度，只有极少数患者因不良反应而中止治疗。
ED的本质是血管内皮损伤性疾病，内皮损害所导致的NO-cGMP信号通路传导异常在ED的发病机制中起重要作用，因此按需给药方式很难从根本上治愈ED，最近的研究表明持续长期规律服用PDE 5 -Is效果更好，甚至有可能达到治疗ED的目的 [8] 。Sommer等 [9] 的一项研究发现给ED患者每晚睡前服用西地那非50mg持续1年与按需服用西地那非比较，前者能够促使勃起功能得到长期的改善，并且在停用西地那非后，患者的勃起功能仍可以得到明显的增强。Caretta等 [10] 的一项随机双盲安慰剂对照的研究显示长期给予ED患者他达拉非治疗可改善内皮功能，同时促使勃起功能再度恢复，并推测持续口服小剂量PDE 5 -Is通过改善血管内皮和微循环，达到较好的远期疗效。Brant等 [11] 认为“长期”是指“非按需”的持续用药，一般大于2～3个月，而“小剂量”是指低于常规的推荐剂量，小剂量他达拉非5 mg长期给予ED患者口服，也可以达到和维持较高的血浆水平，另一组268例多中心、随机、双盲、安慰剂对照实验，连续12周每日服用他达拉非10 mg，结果显示勃起功能明显改善，达到84.6%，而且更接近自然勃起 [12] 。众多的研究已经指出长期持续使用PDE 5 -Is能够对勃起组织产生有益的作用，且可维持这种影响较长时间，因此对于长期有规律的服用PDE 5 -Is所导致的阴茎勃起机制与按需服用者须在一定的性刺激下引起勃起的机制不同，其机理可能是进一步调节和改善内皮功能，诱导内皮型eNOS的活化，增强了乙酰胆碱诱导内皮依赖的海绵体反应，从而加强了勃起 [13] 。
从笔者采用长期小剂量PDE 5 -Is（他达拉非）治疗ED的情况来看，能够明显改善勃起功能，在治疗3个月结束至6个月随访，期间无服用治疗ED的其他相关药物，结果发现大部分病例仍具有较好的疗效，IIEF-5评分仍未明显降低，远高于治疗前的基线水平，且患者阴茎插入成功率、完成性交成功率也高于治疗前。因此笔者认为此种给药方式通过改善血管内皮功能，修复损伤的内皮细胞，维持内环境的稳定，能够达到一个远期的治疗效果，提示小剂量PDE 5 -Is长期服用的方法为临床上“治愈”ED提供了可能性，同时小剂量给药也可以降低药物副作用，因此值得进一步推广使用和深入研究。
参考文献
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