探讨多囊卵巢综合征的证治特色

刘东平 ¹        徐海燕 ²     

（1陕西中医学院第二附属医院中医妇科，陕西  咸阳  712046     2湖南中医药大学中西医结合学院，湖南  长沙  410007）

  陕西中医药大学第二附属医院妇科刘东平

[摘要]：多囊卵巢综合征（PCOS）是目前困扰育龄期妇女的一个常见内分泌失调性疾病，临床多表现为 月经失调 ，闭经，不孕， 肥胖 ，痤疮等。其病因复杂，治疗难度大，给家庭和社会带来了沉重的负担。中医药治疗该病疗效显著，具有多靶点多环节的优势，本文试从肾虚痰瘀角度探讨PCOS的发生机制，为今后PCOS辨证分型及治疗用药提供帮助。

[关键字]：肾虚   痰瘀   多囊卵巢综合征（PCOS） 

      多囊卵巢综合征(PCOS)是目前临床常见的内分泌失调性疾病，以长期无排卵，高雄激素血症，卵巢多囊性改变为主要特点，发生率约占育龄妇女的5%-10%。临床主要表现为： 月经失调 ，闭经，不孕，多毛，痤疮， 肥胖 以及黑棘皮症。胰岛素抵抗(IR)被认为是该病的核心特征，可能会增加发生糖尿病，心血管疾病，动脉粥样硬化，子宫内膜癌，乳腺癌和卵巢癌的风险，严重影响PCOS妇女的生活质量和健康幸福 ^[1] 。中医无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床症状主要属于月经后期、月经过少、闭经、不孕症等范畴。

1 脏腑失调，痰瘀内生

      现代中医认为多囊卵巢综合征(PCOS)的发病机制多与 肾、脾、肝 三脏功能失调有着密切关系，并有痰浊、瘀血病理产物形成，导致肾-天癸-冲任-胞宫功能的紊乱。《素问》：“肾主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，主生殖，肾中精气的盛衰直接影响人体生长发育和生殖功能。早在《素问·上古天真论》就有论述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而 天癸 至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“天癸”主要作用指生殖功能，在女性而言就是卵巢功能。肾精充盛，天癸生成是女子正常排卵，月经来潮的基础。卵泡的发育成熟需要肾精提供物质基础，卵子的正常排出需要肾阳提供动力。若肾精不充，肾阳亏虚，不能化生精血，则冲任不通，生殖机能减退，出现月经迟发，闭经甚至不孕。此外，肾为水脏，主津液，肾精的蒸腾气化，主宰着整个人体的津液代谢。若肾脏功能失调，不能化气行水，水液停滞，痰湿内生，雍阻胞宫，故而不孕。肾为先天之本，脾为后天之本，经血既来源于先天肾精的化生，又赖于后天水谷精气之滋养。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，化生水谷精微，若脾不散精，气血生化无源，导致精血亏虚，月经后期。脾失健运，水精不能四布，停滞体内，化为痰湿，阻塞经脉，壅滞胞宫，导致不孕。“女子以血为先天”，肝藏血，主 疏泄， 调畅气机。若 情志失调， 肝失疏泄，气血运行不畅，水液代谢紊乱，导致气滞血瘀，水湿内停，壅滞胞宫，难以受孕。

      “百病皆由痰作祟”，痰湿是一种病理产物，又是一种致病因素。古代医家认为痰浊是导致女性生殖功能障碍的主要病因病机之一。金元四大家朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“若是肥盛妇人，察受甚厚，态于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，行湿燥痰，用……导痰汤之类。”他指出素体 肥胖 之人，若饮食不节，嗜食烟酒，过食膏梁厚味，易损伤脾胃，使之运化失常，导致痰浊内生，闭塞胞宫。《女科切要》日：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。 肥胖 之人多为痰湿之体，痰湿壅盛，闭阻冲任，胞宫，故月事不调，难以摄精受孕。《傅青主女科》亦将“ 肥胖 不孕”的病机归结为痰湿雍盛。书中有云：“妇人有身体 肥胖 ，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知湿盛之故乎？”“湿盛者多 肥胖 ， 肥胖 者多气虚，气虚者多痰涎。且 肥胖 之妇，其肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。况又加水湿之盛，以亦遂化精成水，又何能成妊哉。”痰湿日久聚积，阻碍气血运行，血行不畅，积而成块，最终痰 瘀 互结，胞宫壅滞，发生不孕。吴效科 ^[2] 将多囊卵巢综合征的病因病机归纳为“天癸失序、痰壅胞宫”。肾虚为本，气血痰瘀为标。PCOS复杂的病理特点与中医“痰”和“瘀”的证候诊断是一脉相通的。

      中医认为PCOS由于痰浊壅盛，瘀阻冲任，导致卵巢被膜增厚，间质纤维化，排卵不利以致 月经失调 、不孕；痰浊壅盛，膏脂充溢肌肤，可见形体 肥胖 ；痰瘀气血互结为癥积，故卵巢成多囊性改变。这三点在西医上恰好作为PCOS的诊断依据。

      因此，多囊卵巢综合征(PCOS)的根本原因是脏腑功能失常、气血运行失调导致体内水液代谢紊乱，痰浊壅盛，瘀滞胞宫 ^[3] 。肾虚是其主要原因，为本；而痰浊，血瘀为标，是肾虚进一步发展的结果。本病在临床上呈现本虚标实、虚实夹杂的病证。在治疗上常以健脾、燥湿、补肾、活血等法同用。孙维峰 ^[4] 教授亦认为肾虚血瘀是多囊卵巢综合征的基本病机，临床上可从肾虚血瘀、肾虚痰阻、肾虚痰瘀互结、肾虚肝郁等证型进行论治。

2  肥胖 与 PCOS 胰岛素抵抗相关性

      PCOS患者的闭经、不孕等卵巢功能障碍以及形体 肥胖 等代谢障碍，符合“ 肥胖 不孕”的临床特征。 肥胖 可以导致人体激素水平紊乱，卵巢功能障碍，引起不孕。临床研究发现半数以上的PCOS患者为 肥胖 者，且大多数为腹型 肥胖 。腹型 肥胖 常伴随高雄激素、胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症 ^[5] 。由于外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，为了控制血糖，患者体内胰岛素水平代偿性升高，形成高胰岛素血症，进一步发展可导致糖代谢异常。

       西医认为胰岛素抵抗（IR）主要因为高脂高糖饮食， 肥胖 ，运动减少等原因造成。 肥胖 是发生IR最主要危险因素，会加剧PCOS患者多毛、痤疮等高雄激素血症，使 月经不调 ，不孕等表现更为突出，并增加血脂异常和自然流产发生率，影响远期健康。而高胰岛素血症，胰岛素抵抗又可以通过多种途径导致雄激素生成过多和排卵功能障碍，增加体内脂肪沉积，加重 肥胖 。 肥胖 与PCOS胰岛素抵抗两者之间相互影响，形成恶性循环 ^[6] 。通过对225 位PCOS妇女进行糖耐量检查发现 ^[7] ，非 肥胖 妇女糖耐量受损( IGT) 比率在5.8%（6/104 )， 而 肥胖 妇女则达到12.4%（15/121 )，前者2型糖尿病（T2DM）的发生率为1.0% （1/104），后者则达到2.5%（3/121 )。这说明PCOS女性患者中， 肥胖 妇女糖耐量异常（ IGT）的发病率明显高于体重正常妇女。大量研究表明， 肥胖 的PCOS患者适当减轻体重有利于改善性激素紊乱的状况，恢复正常的排卵和月经，提高生育能力。 

       中医认为胰岛素抵抗与痰、湿、浊、脂堆积体内有关。胰岛素抵抗 ^[8] 发生的机理由于过食肥甘厚腻，困遏脾土，脾失健运，不能为胃行其津液，水谷不化，湿浊内生，气机阻滞，精微不能正常布散，停滞体内，导致代谢异常，形体 肥胖 。纪云西 ^[9] 等认为胰岛素抵抗是在肝失疏泄，脾肾亏虚基础上产生的，脾肾亏虚为本，肝郁为始动因素。痰湿是导致胰岛素抵抗加重的致病因素，痰湿之邪滞留体内，会加重胰岛素抵抗程度。研究表明 ^[10] PCOS的胰岛素抵抗与痰湿关系密切，无论从体质特征、病理基础、病因病机、糖脂代谢、内分泌及血流动力学异常均表现出相关性。胰岛素的作用就是将水谷精微物质的重要成分——葡萄糖运输到靶器官肝脏或外周肌肉、脂肪等组织，从而分解糖类释放能量，胰岛素抵抗的存在如同体内痰瘀阻滞，使上述功能丧失，导致体内血糖升高、高胰岛素血症、血脂代谢紊乱、高脂血症等胰岛素抵抗综合征的出现。胰岛素抵抗导致脂代谢异常，外周血中甘油三脂、低密度脂蛋白及胆固醇含量增高，高密度脂蛋白水平下降。这些指标的异常恰恰是临床上“痰浊”特有的生化指标和物质基础。

3  多囊卵巢综合征的中医药治疗

      目前多囊卵巢综合征的西医治疗仍没有一种可靠有效的治疗方案，大部分仅以解决症状或针对某些病理环节进行。口服避孕药如达英-35，妈富隆可以减轻痤疮、多毛等症状，但停药后容易反复，还可能增加体重，降低胰岛素的敏感性。促排卵药克罗米酚（CC），来曲唑或尿促性素，若使用不当，可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)以及多胎妊娠，甚至导致卵巢早衰。卵巢楔形切除术导致术后广泛粘连，严重影响了术后妊娠率；腹腔镜下卵巢打孔术创伤小，但可能会削弱卵巢的储备功能。经阴道B超穿刺术可引起卵巢出血，只能暂时恢复排卵 ^[11] 。

       中医药对多囊卵巢综合征的治疗具有独特作用，大量的临床实践证实，中医药能够改善患者的症状和体征，改善卵巢功能，恢复排卵。朱丹溪曰：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不化。”他提出用导痰类药治之。倪延群 ^[12] 等用苍附导痰汤联合二甲双胍治疗30例闭经患者，发现患者闭经、痤疮、黑棘皮等症状有明显改善。吴建辉 ^[13] 运用补肾化瘀祛痰基本方治疗PCOS（山茱萸9g桑椹子20g枸杞子20g当归15g赤芍15g白芍15g瓦楞子15g皂角刺15g桃仁6g红花6g益母草12g），治疗后患者多毛、痤疮、黑棘皮症及 肥胖 评分值与治疗前比较均明显下降(P<0.01)；血清睾酮(T)水平，空腹胰岛素值，糖负荷后30min、60min胰岛素值较治疗前显著降低(P<0.05)。邓阿黎 ^[14] 运用补肾化痰祛瘀中药治疗PCOS大鼠，治疗后大鼠卵巢重量及卵巢平均面积与模型组均有明显下降（P﹤0.01），病理切片显示PCOS大鼠卵巢窦性卵泡减少，颗粒细胞层及黄体数量明显增加。

      中药能促进卵泡发育、有促排卵作用。补肾化瘀方药如当归、川芎、菟丝子、仙灵脾、红花、路路通、牛膝、益母草、泽兰等，这些药物对基质降解具有重要作用，对PCOS的卵泡被膜纤维化增生可能起对抗作用。并且药物成分多含有黄酮类成分，已知部分黄酮类成分具有植物性雌激素样活性，植物性雌激素通过多环节调节机体内分泌的作用，甚至拮抗体内高性激素状态，从而纠正全身内分泌紊乱 ^[15] 。赵虹采用黄芪丹参等中药治疗30例青春期高雄激素血症患者，以补肾为主，兼或化痰，祛瘀，清肝，三个月后，患者血清雌激素上升，雄激素水平明显下降。研究表明黄芪、丹参具有明确的促雌激素样作用，其中丹参提取物丹参酮有明显抗雄激素活性 ^[16,17] 。俞瑾 ^[18] 采用 天癸方 治疗抗克罗米芬的PCOS患者，发现天癸方能显著提高雌激素水平，具有调节卵巢功能和改善IR的双重功能，并可使 肥胖 患者减轻体重，有效改善黑棘皮症症状。

      因此，中医药在治疗PCOS方面疗效显著，从补肾出发，健脾养胃，兼化痰祛瘀，疏肝理气。采用中药治疗副作用少，安全性高，具有多靶点多环节的优势。但是PCOS病情复杂，中医症候多样化，症候分型，辨证规律尚不深入，临床治疗难度大，亟待中医药工作者进一步深入研究和探讨。

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