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检查单解读在杨医生的诊室里，每天都会有许多因伴侣孕早期反复流产、胎停或空囊前来就诊的患者。这些情况都可以用一个统一的名词来概括，即“反复妊娠失败”（ recurrent pregnancy loss ，以下简称 RPL ）。这样的事情遇到一次已经不啻为对夫妻二人的沉重打击，如果反复发生，对生活的破坏力可想而知。 上海市第一妇婴保健院男性科杨阳
然而，即便在医学已经如此发达的今天，我们对于 RPL 病因和治疗的认识仍然处于初级阶段。不过，在刚刚过去的 11 月，欧洲人类生殖与胚胎学学会发布了《反复妊娠失败指南》（以下简称“欧版指南”），对目前人类关于此类疾病的认识进行了归纳总结，并提出了指导意见。其中的大部分内容都是关于女方的。
但男性因素是否也有影响呢？答案是肯定的，且让我们慢慢道来。
一、怎样才算 RPL ？
说来也奇怪，人类的怀孕史都几千年了，我们却连“反复妊娠失败”里“妊娠”这个概念的定义都还没统一。 2013 年，美国生殖医学学会专业委员会专门撰文，将 RPL 里的“妊娠”定义为“经过 B 超或组织学检查确诊的临床妊娠”。而本次欧版指南对 RPL 里“妊娠”的定义则宽泛了许多，把 B 超看不到孕囊的“不可见妊娠”也算了进来。
对比两个版本，可以确定的是，异位妊娠（ 宫外孕 ）和 葡萄胎 都不算妊娠失败。但关键问题是： 生化妊娠算不算呢？ 美国的观点是不算，因为它连妊娠都不算；欧版指南则认为生化妊娠作为“不可见妊娠”的一种类型，也应该算作妊娠。
明确了什么是妊娠（好吧其实并没有明确）， RPL 就不难定义了： RPL= 两次或两次以上的妊娠失败。
杨医生观点： 关于生化妊娠算不算一次妊娠和妊娠失败，确实还有争议。 欧版指南所引用的研究，样本量虽然有几百例且横跨十年，但属于回顾性研究，仍有一定的局限性。
二、男方因素对 RPL 的影响
在此前的很长时间里， RPL 都被认为是女方的问题。男方只要能让自己老婆怀孕，就被认为是“正常”的。但算来算去，女方原因一共也只能解释 50-60% 的妊娠失败，所以人们才开始关注男方因素的影响。
1. 精子总数和精液量——没有影响
截至目前，共有 7 项研究表明精液量在 RPL 男性和正常男性之间没有差异，两项研究表明精子总数也未见差异。
2. 精子活力和畸形率——有争议
一些研究表明 RPL 男性的精子活力与正常形态率都低于正常男性，但另一些研究发现两组之间没有显著区别。
杨医生观点： 只要精子畸形率不是特别高（比如 400 条精子连一条正常的都没有），一般认为只会降低怀孕概率。如果畸形率确实非常高，还是建议治疗的。
3. 染色体核型和 Y 染色体微缺失 —— 尚需研究
相关研究样本量较小，尚无法构成足够的证据。
杨医生观点： 男方染色体平衡易位、罗氏易位等导致反复流产的例子还是比较明确的，所以建议染色体核型不可不查。
4. 精子 DNA 完整性
重头戏来了： 欧版指南认为，精子 DNA 完整性与 RPL 之间存在“中等”关系。
目前已有一定数量的研究表明，精子 DNA 碎片率（ DNA fragmentation index ，即 DFI ）较高（超过 30% ）的男性接受试管婴儿技术治疗，后续发生流产的概率显著增加。相关的两项荟萃分析也证明了这一点。
另有两项最新研究表明，自然怀孕后发生 RPL 的男性精子 DFI 也显著增高。
杨医生观点： 在我接手的试管病例中，但凡 DFI 较高的患者，我都会建议先将 DFI 降到正常范围，再让其伴侣进入促排卵周期。 为的就是保证患者能有较好的妊娠结局。试管婴儿花费不菲，到头来如果因为 DFI 的原因以流产告终，那绝对不值得。
三、发生了 RPL ，男方应该怎么办？
1. 改变生活习惯
精子 DFI 增高的主要原因是氧化应激，也就是身体产生了过多的氧自由基（大宝 SOD 蜜就是号称可以降低氧自由基的，当然那是胡扯——杨医生暴露年龄的自言自语）。
以下不良生活习惯和状态可导致机体的氧化应激水平升高： 吸烟、 肥胖 、饮酒和过量运动 。因此，建议 DFI 较高和经历过 RPL 的男同胞都应改变这些不良生活状态。
杨医生观点： 前两者我在此前的文章中已有详细阐述（参见 《吸烟真的影响精液质量吗？》 和 《男性生育力七宗罪之一—— 肥胖 》），饮酒的危害也会在后续补上。但过量运动这一点我个人认为还值得商榷，因为相关研究还不够多，且结论存在争议。
2. 积极治疗
欧版指南认为，目前对于高 DFI 患者缺乏切实有效的治疗方案。但就杨医生个人的临床经验而言， 至少 80% 的高 DFI 患者都能通过药物治疗和改善生活习惯在 3 个月之内将 DFI 降至正常范围。而且，就算实在降不下来，我们在后续进行人工授精或试管婴儿的时候也可以采取一定措施，力争选出 DFI 较低的精子进行辅助生殖操作。
所以，发生了反复妊娠失败并不可怕，积极改变不良生活习惯，配合羊医生的治疗措施，就有望将男方因素的影响降到最低。
杨医生祝您好孕，助您好孕 ~
参考文献：
1. ESHRE guideline for recurrent pregnancy loss. ESHRE Early Pregnancy Guidline Development Group. 2017.
2. Kolte AM, Bernardi LA, Christiansen OB, Quenby S, Farquharson RG, Goddijn M, et al. Terminology for pregnancy loss prior to viability: a consensus statement from the ESHRE early pregnancy special interest group. Hum Reprod. 2015;30(3):495-8.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
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