急速咨询
检查单解读作者：深圳蛇口人民医院 孟军 /图片来自网络
最近，有一位乳腺科的医师问我：更年期的性激素替代治疗安全吗？起因是，最近她遇到一位服用性激素，而罹患乳癌的病例。于是，我也深深的感悟到了大众在此方面的过度疑虑。就拿这位医师来说，其实她的职业生涯中，差不多每天都在与乳腺癌病人打交道，而那些人的绝大部分都没有服用雌激素，偏偏只是这一例服用激素的病人却让她感到震撼。我们不得不说，在中国，人们对更年期性激素替代的认识还处于初级阶段，有时甚至存在偏见。其中，也有很大一部分是专业医师。因此，今天有必要回顾一下更年期性激素替代治疗的过去与现在，主要是侧重在乳腺安全的问题。 深圳市第六人民医院(南山医院)妇科孟军
首先，我们应该看到，中国人对更年期应用性激素替代治疗，引起乳腺癌问题的担忧，多数是源于对这项治疗的不甚了解。因此，过分夸大了相关风险。必须指出，中国是乳腺癌发病较低的国家，同时也是采用性激素替代治疗较低的国家，我们还缺乏针对符合中国人特点的大样本研究。但有一点可以有共识，中国人因激素替代引发乳腺癌的概率低于欧美。那么，在乳癌高发，和应用性激素替代治疗高达30%以上的欧美（中国不足1%），为什么没有相应的恐慌？以下我们参照欧美相关研究结果，做个分析。
其实，引起乳癌的一个大前提，首先是长期用药。也就是，大致要在5年以上。而短期的用药，基本不考虑这个问题。对于长期用药，引起发病的概率有多大？这也是，有关性激素研究的热点问题之一。尽管，还不具备作出结论的条件，但也已经取得了国际间的初步共识。
早在2002年首次发表的美国的一项大型研究（WHI），对乳腺癌的相对风险为1.26（1.00～1.59），具体结果以绝对数字表示，就是在一万个妇女中，未使用药物组乳癌发生30例，长期用药组38例。2003年英国的百万妇女研究证实，该风险会在停药1-5年内消失。而美国这项研究，有一个难以弥补的缺憾，就是研究组平均年龄超过60岁，也就是绝大部分属于绝经多年的病例。因此，可以断定，对于刚刚绝经，处于用药最佳的“窗口期”的适龄妇女，这个比率肯定会降低。
国际绝经学会（IMS）于2012年11月，安排主要区域绝经协会的代表进行了圆桌讨论，回顾了近年相关的研究，制定出 《国际绝经学会对绝经后激素治疗及中年女性健康预防策略的2013版最新建议》 ，会后仅就共识制定要点式短文，其中关于乳腺癌问题是这样描述的：“乳腺癌发生的风险增加主要与治疗中加入的孕激素有关，也和应用的持续时间有关。源于MHT（激素替代治疗）的乳腺癌发生风险很低，并且在停止用药后乳 腺癌的发生风险会下降。”“应该使妇女放心的是，MHT对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%年），小于肥胖、酗酒、不运动。”“初次使用MHT的患者，在应用的最初5-7年（几乎）不会增加乳腺癌的风险。”“WHI的研究表明：单用雌激素甚至可以降低切除子宫妇女乳腺癌发病和死亡的风险”。当然，<英国绝经学会>关于性激素替代乳腺癌问题的研究，乳腺癌发生相对偏高于北美水平，也反映了跟地域有关的发病问题。这也是导致，目前在性激素替代用药安全时间上，不能取得最终国际共识的原因之一。
由此我们可以看到，新的研究已经矫正了2002年的研究，对性激素替代治疗风险的评估比较乐观。这也是至今为止，大量欧美妇女接受性激素替代治疗的科学基础。当然，跟欧美人生观中追求生命质量的信念也不无关系吧！而东方文化中，“好死不如赖活着”，也会对我们的生活产生多层面的影响。其中，也包括用药。我们可以接受，滥用抗生素带来的近乎灾难性的结果，却难以面对国际共识的性激素替代治疗，真的也是有些令人费解。
研究显示，中国妇女罹患乳腺癌的风险大约为20/10万，本身比美国妇女要低很多（约为后者的1／6）。即使按照2002年最激进的研究结果计算，意味着激素替代治疗可以导致25/10万人发病。可以推论，中国妇女服用性激素替代治疗增加的乳腺癌风险，应该会低于美国妇女中增加的数字。
以上，是我们对有关激素替代治疗的回顾与分享。接下来，我们也必须指出，由于近年来相关研究的进展，多项综合措施，也有利于进一步减少乳腺癌的发病。主要有以下几点：
1.近年来，新药研发有所改进。比如利维爱，也就是替勃龙。属于组织选择性雌激素活性调节剂，在不同组织显现不同的效能。在乳腺，因硫酸酯酶的活性被抑制，不增加乳腺密度，减少乳癌风险。也有研究表明，经皮雌激素的风险也较小。相关新型安全的性激素，尤其孕激素的研究也在进行中。
2.最低有效剂量，已经成为激素替代治疗的重要原则：目地是探索小剂量，最低有效剂量，最大限度保护乳腺。在性激素替代治疗中，一旦症状缓解，医师要实时对方案进行调整，如需长期治疗，要进一步调整，确定最低有效剂量。这也是为什么强调围绝经管理，强调医患互动交流，随访、监控的原因所在。也是我们建立这类管理平台的根本动因。
3.围绝经期需要管理，包括随诊、体检、监控，及时发现问题、及时处理。
4.由于服药期间对自身乳房的高度关注，服药者多会增加定期检查的频度。从另一方面，有利于早期发现病变。早期发现，积极治疗，乳腺癌的预后，通常是良好的。
说到此处，相信你对围绝经期激素替代治疗有了一个比较全面的了解。 在此，我要非常 明确的强调： 一个长期的用药，一定不能失去阶段性评估与监控；一个长期用药，一定是围绝经治疗专家级的医师面对面“量体定制”的，所谓“个体化”方案；一个长期用药，一定首先考虑致癌因素最低的药物方案，比如-替勃龙（孟医师观点）；一个长期用药，一定是考虑阶段性更改方案的可能，就是交替应用2、3种不同的药物方案（孟医师观点）；一个长期用药，一定是阶段性的调整药物、药量，确保达到最低有效剂量（孟医师建议常规量的1/4-1/3左右为好）；一个长期的用药，一定要配合健康生活方式，保持乐观积极地生活态度 。一个长期的用药，最好有一个专业医师，是你的良师益友！
最后说一句，短期用药，对于乳腺癌的风险来说，是安全的！并已被多项临床研究所证实，并被<国际围绝经学会>所认同，也已达成国际共识。
打开APP